李阳
西安医院耳鼻咽喉头颈外科病院
资料与方法
一、资料与方法
经医院伦理委员会同意()对年4月至年12月医院耳鼻咽喉头颈外科连续收治的行MS治疗的耳硬化症患者进行回顾性分析。
所有患者术前均行纯音听阈测试，签署手术知情同意书。术后随访时间大于6个月。
患者性别年龄、既往手术次数、听力资料影像资料及手术所见均输人数据库。
共74例耳硬化症患者接受了MS,其中4例被剔除(1例术前患有严重的混合性聋,R-MS后几乎全聋，遂行人工耳蜗植人。
1例R-MS后听力恢复7年，登山后出现全聋；其余2例随访时间仅3个月)，实际70例患者(73耳)纳入本研究。
二、手术方法
所有患者均采用全身麻醉。常规耳内切口，使用11号尖刀行耳道内切口，制作耳道-鼓膜瓣。
切口前方始于耳道前壁3点处(右耳)，后方始于底壁6点处(右耳)，使用Key剥离子分离切口处软组织，放置牵开器暴露术腔。
分离耳道和鼓膜瓣，磨除部分外耳道顶壁骨质，暴露后鼓嵴，并自后鼓嵴掀起鼓膜松弛部，从锤骨颈和锤骨短突分离松弛部直至暴露前鼓嵴。
用刮匙去除外耳道后上部骨质，暴露镫骨肌腱、砧镫关节、面神经水平段。
探查锤骨前韧带、锤骨和砧骨活动性，确认砧骨固定或锤骨前韧带钙化后，分离砧镫关节，取出砧骨。
探查镫骨活动度，去除镫骨板上结构(图1A)。
A：探查镫骨活动度，去除镫骨板上结构
行修正手术时仔细探查前次手术植人的itin并小心取出。
对锤骨固定者，自锤骨颈下方分离并保护数索神经,使用0.6mm金刚钻磨断锤骨颈，去除锤骨头测量锤骨柄与镫骨底板的距离。
将0.4mmx8.8.5mm的Fisch钛合金piston裁剪并调整成合适角度，放入中耳腔并轻轻挂于锤骨短突下1mm处的锤骨柄上。
使用激光(Erbium：YAG，KTP或CO)和手钻在镫骨底板制作0.5-0.6mm小窗(图1B)。
B：使用激光和手钻在镫骨底板制作0.5~0.6mm小窗
将piston小柱轻推人前庭，并钳夹固定于锤骨柄(图1C)。
C：将piston小柱轻推人前庭,并钳夹固定于锤骨柄
取2~3小块颞肌筋膜封闭镫骨开窗，中耳腔滴人患者自体静脉血，复位耳道鼓膜瓣，耳道内明胶海绵填塞，关闭耳内切口。
三、听力学检查
所有患者手术前后均行纯音听阈检查，以术前最后一次和术后最近一次的结果作为统计指标。
根据美国耳鼻咽喉头颈外科听力学指南6，常规记录、、、Hz(~Hz)骨气导平均听阈差值(air-bonegap，ABG)。
根据既往报道，镫骨术后Hz的骨气导差改善情况较其他频率差，我们将Hz也纳人统计(~Hz)。
同时，记录手术前后各频率的骨导阈值，升高超过10dB认为出现感音神经性听力损失。
四、统计学分析
采用SPSS23.0软件进行统计学处理。
计量资料采用ˉx±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料间的比较采用x2检验。
P0.05为差异有统计学意义
结果
一、一般资料比较
P-MS组35例(38耳)，男17例、女18例，平均年龄(43.6+10.5)岁,左右耳比18：20。
R-MS组35例(35耳)，男16例、女19例，平均年龄(74.3:10.9)岁，左右耳比17：18。
两组之间年龄、性别构成、手术侧别差异均无统计学意义(性别：x2=0.，P=0.。
年龄：t=0.，p=0.；侧别：x2=0.，P=0.)。
二、病因及术中发现
38耳P-MS术中，14耳(36.8%，14/38)锤骨活动不佳，其中9耳(23.7%，9/38)发现锤骨前韧带钙化。
砧骨固定19耳(50%，19/38)，其中9耳(23.7%，9/38)砧骨完全固定，10耳(26.3%，10/38)砧骨不完全固定；3耳(7.9%，3/38)锤砧关节活动不佳；2耳(5.3%，2/38)面神经遮挡卵圆窗。
表1为35耳R-MR术中所见,列举了初次镫骨手术失败的原因，其中假体移位最为常见，比例达到60.0%(21/35)。
其次为砧骨破坏、瘢痕粘连、骨增殖以及挂钩松解等(图2)。
图2行修正锤骨-镫骨底板开窗术患者初次镫骨失败原因A：轴位CT示假体（piston）外移出前庭窗；B：轴位CTpiston完全移位；C：砧骨破坏；D：挂钩松懈；E：砧骨完全断裂；F：piston周围骨增值。in：砧骨；fn：面神经；p：骨岬；黑色箭头：锤骨柄
三、术后听力学检查结果
1.手术前后ABG的比较：在~Hz和~Hz两种平均听阈计算方式下，P-MS组术前ABG小于R-MS组，但差异无统计学意义(P值均0.05)。
术后二组的ABG均较术前明显缩小，P-MS组术后的ABG小于R-MS组，差异有统计学意义(P值均0.05)，但二组ABG的减小量比较，差异无统计学意义(P值均0.05)，详见表2。
2.术后ABG分布：在~Hz和~Hz两种平均听阈计算方式下，P-MS组术后ABG10dB的比例显著高于R-MS组，差异有统计学意义(x值分别为8.和9.，P值均0.05)。
而ABG30dB的比例则显著低于R-MS组，差异有统计学意义(x2值均为3.，P值均0.05)，详见表3。
3.术后骨导阈值的变化：为评价MS对内耳的影响，本研究进一步比较了术后骨导阈值的变化(表4)。
92.1%(35/38)的P-MS手术耳和91.4%(32/35)的R-MS手术耳，术后骨导听力提高或不变(骨导阈值变化10dB)。
两组各有3耳术后骨导听力下降(骨导阈值升高10dB)，差异无统计学意义(x值均为0.，P值均0.05)。
4.修正手术次数对术后听力效果的影响：35耳行R-MS手术，初次修正术(R-MS1)25耳(71.4%,25/35)，二次修正术(R-MS2)8耳(22.9%,8/35)，三次及四次修正术(R-MS3，4)各1耳(5.7%，1/35)。
术后ABG(~Hz)分布如表5所示，83.3%的R-MS1术后ABG小于20dB,而R-MS2组这一比例仅为37.5%，二者差异具有统计学意义(x2=5.，P0.05)。
R-MS3，4组样本量少，未进行统计学分析，2耳术后ABG均≥30dB。
四、术后并发症
P-MS组平均随访时间(22.6士13.7)个月，R-MS组平均随访时间(36.6+25.5)个月，二者差异无统计
学意义(t=0.,P=0.)。
全部70例患者术后无全聋及味觉减退。
19例次(50.0%，19/38)P-MS组患者和20例次(57.1%，20/35)R-MS组患者术后3d内出现过短暂的不稳感，二者相比差异无统计学意义(x2=0.,P0.05)。
讨论
本研究中，piston移位和砧骨破坏是前次手术失败的主要原因。
保留砧骨，仅调整piston或重新桥接砧骨和镫骨，很难获得满意的手术效果，而利用完整的锤骨行R-MS被认为是安全、有效的手术方法在修正手术中取出移位的piston和再次植入piston时均需要精细操作。
在R-MS中，我们使用激光去除瘢痕粘连带，并用小钩针仔细分离，视野暴露清楚后再移除piston，并使用激光镫骨底板打孔，只要动作轻柔，激光能量合适、方向正确,可以把对内耳的激惹降到最低。
再次植人和初次植人的难度均在于选择合适的piston、调整piston在锤骨和镫骨间的角度以及如何将piston挂钩固定在锤骨柄。
本研究采用的是0.4mmX8.5mm钛合金piston，当面神经遮挡卵圆窗时，这种0.4mm直径的piston更方便手术操作，同时也能减轻术后因瘢痕或骨再生对手术效果的影响。
我们将挂钩固定于锤骨短突下1mm处。因其距鼓脐较远，piston深人前庭或脱出的风险明显减小。此处的锤骨柄成椭圆形，并向前下倾斜，我们从不同角度的钳夹，可使挂钩与锤骨柄紧密结合。
Park认为马鞍形的锤骨颈能防止挂钩松脱，他将挂钩固定于锤骨颈取得了满意的效果，但这种方法报道较少，缺乏大规模的临床研究。
无论哪种方法，均需调整挂钩的大小以及挂钩与piston小柱之间的角度，使piston能垂直于镫骨底板。
目前，对R-MS的报道多为初次手术，对二次R-MS的报道较少，而且总例数仅为25例。
本研究中，二次R-MS共8例，术后仅37.5%的患者ABG20dB,明显低于初次手术组,这与其他学者的报道一致。
因此，对二次R-MS的患者手术需谨慎，不能单纯以提高听力为目的。Vincent等认为，如果不伴有眩晕和怀疑外淋巴瘘，即使初次R-MS术后听力不提高,也不应该再行手术治疗。
目前，除了传统的助听器外，很多听觉植入装置如BAHA、振动声桥、骨桥等可以帮助此类患者提高听力。
完
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