术者：上海交通大医院丁风华
病史简介患者：钱XX，男，72岁；
主诉：发现房颤5月余；
现病史：年12月因“发现肌酐升高4月余，尿少伴下肢浮肿3日”医院治疗，完善心电图提示房颤，CT、MR及超声检查显示全身多处血管狭窄，予抗血小板聚集，降脂固斑等治疗。于4月26日行CAG、PCI、颈动脉、肾动脉造影，显示：右冠状动脉近中段，50-85%，弥漫性病变；右冠状动脉远端，50-70%；左主干，30%；回旋支近段、远段40-70%，弥漫性病变，细小；前降支近段、中段50-70%；左侧颈总动脉狭窄90%；右侧颈内动脉狭窄90%；左肾动脉开口狭窄90%；右肾动脉开口狭窄95%；Syntax总分：26。后行双侧肾动脉支架植入，右颈动脉支架植入，手术成功后择期处理残余病变。于5月11日行右冠状动脉PCI，左侧颈动脉支架植入，手术成功后为行LAAC入院。入院诊断：不稳定心绞痛（PCI术后），颈动脉狭窄（颈动脉支架植入术后），2型糖尿病Ⅲ期，持续性心房颤动，高血压2级（极高危）、中央性房间隔缺损（卵圆孔型）、肾动脉狭窄（肾动脉支架植入术后）。卒中和出血风险评估术前检查左房前后径：42mm；左室舒张末径：52mm；LVEF：60%；术前TEE评估：左心耳内血流瘀滞流速较慢，左心房及左心耳内未见明显血栓或云雾状血栓形成。
房间隔卵圆窝处可见一细窄斜行左向右分流束，宽约1-2mm。
TEE指导下进行房间隔穿刺靠后靠下穿刺。
术中心耳造影RAO46°CAU23°
DSA肝位分别在上叶和心耳口部用鞘管造影，早分叶型心耳，内部梳状肌发达，共干区域较浅。
封堵策略制定DSA造影结果：测量开口30mm，深度28mm；术前TEE测量结果：封堵思路：该患者心耳开口较大，首先考虑采用盘式封堵器。超声下显示心耳内梳状肌十分发达，上、下叶可利用空间较小，测量显示上叶开口仅为9mm，盘式封堵器固定盘无法进入上叶锚定，而共干区域较浅，仅为10mm左右，且因为内部梳状肌的缘故固定盘不易在共干区域锚定，假使成功锚定，较长的轴距（LAMbre15mm，Lacbes10mm）将造成封堵盘贴合效果欠佳，形成较大周漏。
虽然在TEE°下左心耳口部稍大（30mm）但是其他各角度均较小（25.5、21.3、24.1mm），3DTEE下也显示，心耳开口呈椭圆，因此综合考虑，决定选用WATCHMAN33mm封堵器进行试封堵。
封堵策略：选择WATCHMAN33mm封堵器，鞘管进入上叶尽量深放，避免封堵器展开时被内部梳状肌挤压弹出心耳，完全展开后再进行微回收逐渐向外调整。术中鞘管操作—展开封堵器第一次展开，鞘管进到上叶，尽量利用上叶深度，随后缓慢退鞘展开封堵器，边退鞘边调整，在确保封堵不被弹出的情况下使封堵器肩部尽量位于封堵线上。封堵器完全展开后进行造影，造影显示封堵器位置偏深，下叶未堵住。尝试微回收逐渐向外调整封堵器，并松开钢缆在预释放的状态下观察封堵情况；TEE大角度下观察到，封堵器大部在上叶展开，其远端被心耳梳状肌钩住，下缘仍有较大分流；
术中尝试多次微回收调整后仍无法达到预期结果，而半回收则有可能直接导致封堵器被梳状肌挤压弹出心耳，最终综合考虑，决定采用KISSINGWATCHMAN。
更改封堵策略超声大角度下测量：（大角度下心耳的两叶能更好地展开，口部测量更为准确）心耳上叶开口约18mm，下叶开口约为15mm；DSA下测量分别为20和17mm
封堵策略：采用KISSINGWATCHMAN，选择27mm和24mm的封堵器。
二次穿刺：在原穿刺点下方再次穿刺房间隔第二根鞘管要进入下叶展开封堵器，因此第二次穿刺位点还需尽量靠下，双鞘造影选择27mmWATCHMAN封堵上叶评估上叶封堵器:
封堵器位于上叶口部；DSA下牵拉稳定，封堵器与心耳壁同步运动无相对位移；TEE下评估封堵器形态良好；
选择24mmWATCHMAN封堵下叶评估PASS原则——封堵器位置Position：位置良好评估PASS原则——术中牵拉试验Anchor：封堵器稳定评估PASS原则——压缩比Size：上叶22~26%，下叶12~20%评估PASS原则——残余分流Seal：多角度下未见明显残余分流满足PASS原则，释放封堵器术后用药及随访：三联抗栓，给予利伐沙班2.5mgbid，阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd；雷贝拉唑钠肠溶片10mgqd；阿托伐他汀钙片20mgqd；
三个月后复查食道超声根据具体情况调整抗凝方案为双抗，并依据需求考虑是否行双下肢介入治疗；
一年后复查根据具体情况调整抗凝方案为单抗；
小结与思考该患者有高血压、糖尿病、肾功能不全，以及全身性的血管狭窄疾病，且患者食道心超提示左心耳血液瘀滞，排空速率较慢，故患者有绝对的左心耳封堵的适应症；
患者治疗过程“由重及轻”，双肾动脉支架-颈动脉支架-右冠状动脉支架-左心耳封堵，术后用药以三联为主，后复查根据患者情况调整用药方案；心耳结构特点及封堵难点：该患者为大开口早分叶心耳，其共干区较浅，两叶的内部空间均十分有限，对目前市面上任何一款封堵器均有难度。对于盘式封堵器而言固定盘的稳定锚定以及封堵盘的紧密贴合均难以实现，而塞式封堵器则极易导致封堵器被弹出或封堵不全，多次尝试失败后决定采取KISSING策略，并最终获得了良好封堵效果。封堵技巧讨论：大开口早分叶的心耳对深度把握要求较高，对于此种心耳无论双分叶是否在同一个平面，都是优先走上叶轴向，但是测量时需要注意其真正的下缘开口，防止选伞错误。如果上叶深度足够，封堵器不要送至太深，否则会完全在上叶展开，造成下缘较大残余分流，并且为后续的回收调整造成障碍，但是从操作上仍然要“宁深勿浅”，在后续的逐渐微回收过程中稍带顺时针可以保证下缘尽量贴靠减少残余分流，事实上一般有少许露肩为好。
而该患者的心耳分叶的嵴部较长且粗壮，第一次展开后多次微回收调整封堵器远端被勾住无法向外调整到合适位置，而半回收则直接被弹出心耳，最终选择采用KISSING策略完成了手术。
早分叶型心耳封堵策略总结上缘口部早分叶型心耳针对此种上缘口部早分叶的裤衩型心耳，优先走下叶轴向，通过封堵器展开后，上缘卡在口部分叶里来完成封堵。
下缘口部早分叶型心耳针对此种心耳，无论双分叶是否在同一个平面，都是优先走上叶轴向，但是测量时需要注意其真正的下缘开口，防止选伞错误。如果上叶深度足够，封堵器不要送至太深，否则会在上叶展开，造成下缘较大残余分流，但是从操作上仍然要“宁深勿浅”，逐渐微回收过程稍带顺时针可以保证下缘完美贴靠减少残余分流，事实上一般有少许露肩为好。
裤衩型大开口型心耳如果心耳开口特别大，有明显裆部，可以考虑KISSING策略。
丁风华上海交通大医院医学博士、硕士生导师、上海交通大医院心脏科副主任医师。擅长冠心病介入治疗和左心耳封堵，亦从事先天性心脏病、外周血管疾病的介入治疗；主要从事冠心病和动脉粥样硬化发病机制研究，高血压病理生理和中心动脉压临床研究。主持国家自然科学基金2项、上海市科委课题2项、上海卫计委课题1项；曾获上海医学科技奖二等奖、上海市科学技术奖二等奖、教育部科学技术进步奖二等奖；副主编著作2部，参与编写医学专著7本；中外期刊发表论文40余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI论文17篇。
现任：
上海医学会心血管病学分会青年委员会副主任委员；
上海医学会心血管病学会介入学组副组长；
上海卒中学会心血管内科分会常务委员；
中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组委员；
中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会冠脉介入学组委员；
中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉疾病分会委员；
中国房颤中心左心耳封堵工作委员会委员；
中国生物医学工程学会心律学分会左心耳封堵专家委员会；
心脏介入治疗与康复专业委员会青年委员会委员；
中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）会员；
AmericanCollegeofCardiology会员；
WATCHMAN左心耳封堵全球带教资格和LAmbre左心耳封堵器技术指导专家；
《Circulation中文版》、《CardiologyPlus》和《介入放射学杂志》编委、《中国介入心脏病杂志》青年委员会编委。
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