指南与共识
年中国绝经期管理的指南与共识中有如下要点：
明确HRT定义：卵巢功能减退的妇女在有适应症，无禁忌症的前提下，个体化给予低剂量的雌和（或）孕激素治疗
提出绝经10年之内或60岁以前为窗口期
治疗期限：HRT期间每年至少1次个体化受益/危险评估，根据评估决定疗程长短
孕激素：更为重视天然黄体酮
剂量途径：强调经皮雌激素的优势，强调个体化最适宜的最低剂量。
而在年NAMS激素替代治疗声明中则更新了以下要点：激素治疗（HT）：是血管舒缩性症状（VMS）和更年期泌尿系统综合征（GSM）最有效的治疗方法，且已被证明可以预防骨质流失和骨折。
疗效：雌二醇具有更强烈的抗焦虑和抗抑郁作用，MP的使用可能降低乳腺癌的风险。
风险：因类型、剂量、使用时间、给药途径、起始时间以及是否使用孕激素而异。
剂量途径：选择个体化最适宜的剂量。单独使用雌激素更适合延长使用时间，GSM症状无法缓解可选用低剂量阴道ET。
在中国绝经管理与绝经激素治疗指南中，明确了绝经激素的治疗指导原则：尽早；有明确的适应证；无禁忌症；有主观意愿。1.MHT启动时间：年龄60岁或绝经10年内，无禁忌症，用于缓解血管舒缩症状（VMS）、延缓骨量丢失和预防骨折的收益/风险比最高[A]。2.必须个体化，使用最小有效剂量，达到最大获益和最小风险。有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量孕激素保护子宫。已切除子宫的妇女，不必加用。3.不推荐仅为预防心血管疾病和阿尔兹海默病。4.仅为改善绝经生殖泌尿综合征（GSM）时首选阴道局部雌激素治疗。5.每年至少一次全面评估获益/风险评估。MHT的长期获益与风险
一、对绝经后骨质疏松有效[A]。二、有关心脑血管病不建议仅为预防冠心病启动MHT[A]。
年龄60岁、绝经10年内且无心血管系统疾病——获益[A]。
年龄=60岁、绝经超过10年，增加冠心病和缺血性卒中风险[A]。
低剂量经皮雌激素（50μg/d）不增加卒中风险[B]。
有静脉血栓栓塞（VTE）个人史的女性禁用口服雌激素治疗[A]。
有VTE高风险（BMI30kg/㎡、吸烟、易栓家族史）建议经皮雌激素[B]。
三、中枢神经系统
年龄60岁、绝经10年内，特别手术绝经——阿尔兹海默病和痴呆获益[B]。
年龄=60岁、绝经超过10年，增加痴呆风险[A]和癫痫发作频率，与帕金森风险无关[B]。
对偏头痛、多发性硬化症尚不确定[B]。
四、2型糖尿病
不提倡MHT用于预防2型糖尿病。
绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关[B]。雌激素治疗有效，改善代谢降低2型糖尿病的发病率[A]。
五、减少软骨降解和关节替代手术
六、预防肌少症[B]
七、肿瘤相关性疾病
乳腺癌：风险很小[B]，与天然孕激素持续使用有关。
子宫内膜癌：连续联合方案中足量足疗程（=10-14d）孕激素可保护子宫内膜[A]。
宫颈癌：不增加风险[A][B]
卵巢癌：不明确[B]
肺癌：单用雌激素或EPT均不增加肺癌发病率[A]
结直肠癌：降低风险[A]
上消化道癌：与肝癌无明确相关性；降低胃癌风险；胆囊癌食管癌仍有争议[C]
时间窗的由来
不难发现，大多数指南均把60岁以内，绝经十年内作为一个分水岭。其实这也是对于WHI研究的进一步分析得到的。
-年，WHI入组了50-79岁绝经后女性患者进行了一项随机、双盲、对照研究，根据她们是否切除子宫分为两组，并在组内对照研究激素替代治疗和安慰剂之间的差异。其中子宫完整雌孕激素续贯治疗组研究结果如下：
激素治疗组的不良结局：冠心病风险较安慰剂组增加1.29倍；乳腺癌风险较安慰剂组增加1.26倍；中风风险较安慰剂组增加1.41倍；静脉血栓风险较安慰剂组增加2.11倍；总体指数风险较安慰剂组1.15倍。
而激素治疗组的获益则在于结直肠癌风险下降37%，髋部骨折风险下降34%。
由于乳腺癌风险高，总体危害超过益处，安全委员会停止继续此项研究。因此在上世纪九十年代，激素替代治疗也进入到了一个低谷，被认为是弊大于利的。
但随着对于心血管疾病认识的进步，一些学者意识到WHI研究的人群年龄偏大，人群本身具有心血管的高危因素，年龄也远离了绝经期。超过1/3的研究对象BMI30kg/㎡，约半数具有高血压及吸烟的习惯，约10%已有心血管疾病。
因此有学者对于WHI的研究进行了再次分析，按照年龄、绝经时间进行分层，观察冠心病风险。结果发现：全因死亡、总体指数均有随年龄，随绝经时间而增加的趋势，而中风风险与年龄和绝经时间无关。即总体年龄越大，离绝经期越远开始治疗，冠心病风险越大。
因此WHI研究给予我们的启示并非激素治疗不可行，而是必须考虑到适宜人群、时间窗、药物选择及剂量、给药途径。
因此研究者们展开了KEEPs研究设计——入组标准为42-58岁女性，绝经后6-36个月，体健，并排除一些心血管高危因素。随后再展开对照研究。结果发现两组之间CIMT无差异，激素治疗组冠状动脉钙化进展更慢，且改善HDL，降低LDL，升高TG和CRP，并对女性的潮热、盗汗、骨密度、性功能均有改善。而血糖、胰岛素敏感性的改变在正常范围内，乳腺癌、子宫内膜癌、心梗、TIA、中风、静脉血栓风险无明显增加。
适应证与禁忌症
适应证：
绝经相关症状（A级证据）：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。
泌尿生殖道萎缩的相关症状（A级证据）：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。
低骨量及骨质疏松症（A级证据）：包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。
过早的低雌激素（指南的更新）：性腺功能减退，POI或过早绝经而无禁忌症。
禁忌症：
已知或可疑妊娠
原因不明的阴道出血
已经或可以患有乳腺癌
已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤
患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）
严重的肝、肾功能障碍
血卟啉症、耳硬化症
已知患有脑质瘤（禁用孕激素）
小结
在以下情况下，绝经妇女激素替代治疗获益危害：
1.适宜人群：年龄60岁，无禁忌症绝经期妇女
2.时间窗：在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始
3.药物选择及剂量：个体化，最低有效剂量
4.给药途径：经皮优于口服
激素补充治疗流程图
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