中华耳科学杂志,年16卷1期
骨锚式助听器（BAHA）的临床应用进展
薄琳苏法仁刘新刚丁静华
BAHA的发展和应用是从20世纪70年代开始的。年，瑞典的AndersTjellstrom在治疗慢性中耳炎患者时首次将钛植入体应用于临床，３例患者均获得良好疗效。世界上首个从事生产BAHA的工厂成立于瑞典，后来被澳大利亚Cochlear公司收购并命名为CochlearBoneAnchoredsolutions。经过近40年的发展和不断的技术改进，由于其手术操作简便，损伤小，并发症少，性能优越，至今已为全球超过10万名患者提供了听力帮助，因其基座需要穿出皮肤，增加了感染几率，临床应用受到一定限制。本文将从BAHA的组成及工作原理、适应症、术前评估方法、手术方式、术后评价、术后并发症预防及处理、其它骨导补偿措施等方面作一综述。
1BAHA的组成及工作原理
BAHA由三部分组成：钛质植入体、基座及言语处理器。BAHA的工作是基于骨融合的原理，Branemark教授年发现了纯钛材料的骨整合现象，提出了钛植入体与周围骨质融合的概念。随后，钛植入体植入技术被不断改良。BAHA系统的工作原理[1]是言语处理器接受外界声音，绕过外耳道和中耳的途径，直接通过天然骨骼传输声音到内耳。声音处理器传输的声音振动建立在颅骨和内耳之间，刺激内耳神经纤维，获得听力。
2BAHA的适应症
2.1传导性耳聋：包括先天性中外耳畸形、外耳道闭锁、慢性化脓性中耳炎、耳硬化症引起的传导性耳聋，尤其是双侧传导性耳聋，均可以考虑通过BAHA植入获得听力改善。相对于传统的听力重建手术，BAHA的优势非常明显：手术损伤小，操作相对简单，手术风险小，并发症少。对于不能或不愿意行有创手术的患者，可以佩戴软带BAHA，同样可以达到改善听力的效果。
2.1.1先天性中外耳畸形伴外耳道闭锁：先天性中外耳畸形往往伴有外耳道闭锁，导致传导性聋。既往可以通过行外耳道成形及听骨链重建手术使患者获得听力，由于患侧中、外耳无正常解剖标志，传统听力重建手术有较大难度，效果也不确切，且容易发生并发症如外耳道狭窄或再闭锁、反复感染、听骨脱位、感音神经性聋、面瘫、眩晕、脑脊液漏等。BAHA的出现可以很好地解决传统手术所遇到的问题，降低手术难度、减少并发症的同时提高了手术满意度及成功率，对于先天性中外耳畸形伴外耳道闭锁的患者，BAHA可以作为一种安全、有效的方法达到听力改善的目的。尤其是对于中外耳畸形特别严重的患者，BAHA是其改善听力的唯一方法[2]。MCLarnon等[3]在一项研究中指出，外耳道闭锁患者多数具有正常的耳蜗功能，他们佩戴BAHA后的测试结果明显好于其它原因导致的耳聋患者。BAHA植入手术对于颞骨的骨质厚度有一定要求，因此BAHA一般适用于５岁以上的儿童及成年人。夏寅等[4]通过研究认为：轻度中外耳畸形患者可以考虑传统听力重建手术，中度中外耳畸形患者可以考虑振动声桥手术，对于重度中外耳畸形患者只能行BAHA植入手术。苏法仁等[5]对6岁以下双侧先天性小耳畸形患者佩戴软带BAHA的效果进行了临床研究，认为先天性中外耳畸形尤其是双侧畸形患者，BAHA是最佳听力解决方案，出生后应尽早行软带BAHA干预以改善听力，颅骨发育至可手术时应尽早手术。软带BAHA因声振动需要经过皮肤和皮下软组织传导至颅骨，因此患儿体验到的效果与植入式BAHA的效果有一定差距，研究证实，软带BAHA相比植入式BAHA患者使用后的骨导阈值可以相差10～15dB[6]。刘强等[7]对18例双侧先天性外中耳畸形患者进行了单侧Baha植入，通过对术前、术后纯音测听，安静环境下及噪声下言语测试以及助听器效果评估，结果显示患者术后助听听阈较术前明显降低，安静环境下及噪声下言语识别率均有明显提高。
2.1.2慢性化脓性中耳炎：慢性化脓性中耳炎是最常见的耳科疾病之一，可致传导性耳聋，一般可以在清除病灶的基础上行听力重建手术，多数效果较好，但对于部分不适合经中耳腔行听力重建及术后听力改善不佳者、不愿意再次接受经中耳听力重建手术等患者，BAHA植入是最佳选择[8]。需要根据患者的具体病情及影像学、听力学检查进行综合评估后进行选择。
2.1.3耳硬化症：病因不明确，主要表现为进行性传导性耳聋，多为双侧性。耳硬化症患者就诊的主要目的就是提高听力，传统的治疗方式是听骨链探查、人工镫骨植入手术，此手术对术者技术要求很高，稍有不慎即有可能出现感音神经性聋、脑脊液漏、面瘫、眩晕等并发症，而且术后长期效果不肯定。另外有些耳硬化症患者由于自身原因无法行传统手术，此类患者可以行BAHA植入[4]。BAHA手术可以避免传统手术的风险，而且改善听力效果明显，长期随访效果肯定。
2.2混合性耳聋：混合性耳聋气骨导听力均有不同程度下降，以气导为主，在针对各种病因治疗后效果不佳的患者，只要患者的骨导听阈阈值在BAHA言语处理器的处理范围内，就可以考虑通过BAHA改善听力[9]。
2.3单侧感音神经性聋:单侧感音神经性聋（single-sideddeafness，SSD）患者临床并不少见，常见于先天性聋、突发性聋、梅尼埃病、外伤性聋、内耳肿瘤等，因为患者常自我感觉对侧正常耳的听力可以起到代偿作用，常常延误就诊，此类患者的主要问题是对声源的定位问题。在治疗原发病的基础上，根据患者对听力的要求，可以对这些患者的患耳侧植入BAHA，可以使双耳听力基本对称，解决声音定位不准的问题。FaberHT等[10]通过对23例SSD患者植入BAHA后超过5年的随访，发现大部分患者（83%）对使用效果满意。Anderson等[11]对14例听神经瘤术后听力障碍的患者行BAHA植入，术后这些患者的听力及言语识别率均有不同程度提升。部分患者认为BAHA的效果与其预期值有一定差距，而且在声音定位能力上无明显改善。Bosman等[12]通过研究也得出了类似的结论。Baguley等[13]通过分析认为BAHA可以改善患者主观听力和言语识别率，但并不能明显帮助SSD患者改善声音定位能力。Christensen等[14]对23例SSD患者进行BAHA植入，术前术后听力评估显示患者的听力尤其是噪声环境中的言语识别能力明显改善,然而仅有少量患者表示声音定位能力得到提升。但也有学者通过病例对照研究后提出了不同的意见，Martin等[15]对58例SSD患者进行BAHA植入手术后随访结果提示BAHA对SSD患者的听力改善没有明显疗效。因此，对于BAHA是否适用于SSD目前仍存在争论，主要争论点在于BAHA能否帮助改善SSD患者在噪声环境下的言语接受率、言语识别率以及声音定位能力。
3BAHA的术前评估方法
3.1BAHA相对于传统中耳手术的显著优势就是可以在术前进行试戴，预测手术效果。患者可以佩戴软带BAHA进行听力测试，如果可以达到改善听力的效果，提示植入BAHA后可能通过颅骨的传导发挥改善听力的作用。
3.2术前影像学、听力学评估。术前要常规行颞骨薄层CT及颅骨CT等影像学检查，排除骨病，可行颅骨三维重建预估颅骨厚度，听力学检查包括纯音听阈测听、声导抗测听、ABR等，根据不同耳聋类型设计不同手术方式及选择相应类型的BAHA。
3.3BAHA的型号选择：BAHA根据其声音处理器及植入系统不同分为多种类型，比如BAHADivino、BAHABP、BAHAItenso和BAHACordelLe。有学者经研究认为BAHAItenso适用于骨导平均听阈≤48dBHL[16]。BAHACordelLe的适用范围为骨导平均听阈≤58dBHL[17]。目前国内引进的最常使用的为CochlearBAHA?3系统，其声音处理器（Bp/BpPower）和植入系统（BI）最具特色。
3.4术前要求患者无手术禁忌，能够正确理解植入BAHA的意义和风险。能够掌握使用方法。
4手术方式
4.1双侧耳廓畸形患者在做外耳再造时可同时行BAHA钛植入体植入术，苏法仁等[18]用此种方法对16例双侧先天性小耳畸形患者进行手术，取得了较好的效果，既减少了手术切口，又减少了手术次数，同时也减少了患者痛苦，费用低，耳后瘢痕小。若患者行钛植入体植入术前已完成耳廓再造，手术可利用原手术切口，避免形成新的瘢痕。若先行BAHA钛植入体植入术，在定位BAHA植入点时要考虑到下次行耳廓再造的空间，尽量使用小切口，美容缝合，减少瘢痕形成。
4.2根据患者年龄、颞骨厚度，BAHA植入通常分为“一期植入法”和“二期植入法”，“一期植入法”是钛植入体和基座一期同时植入，约2～3个月骨融合完成后将声音处理器悬挂于基座上。“二期植入法”则是一期先植入钛植入体，约6个月后骨融合完成后再次手术切开连接基座。一般儿童植入BAHA可分2期手术，第一期安置钛植入体，第二期安置桥基，2次间隔3个月。Cass和Mudd[19]提出如果颅骨厚度≥4mm，2次手术间隔3个月为宜；若为3mm，间隔6个月；若为2mm，间隔9个月；若＜2mm，间隔1年左右。一般对于6周岁以上的患者均可行“一期植入法”。“一期植入法”后相关并发症的发生相对较少[20]。
4.3手术主要过程：在乳突区定位钛植入体植入的部位，大约距外耳道５０～５５ｍｍ，乳突区皮瓣的设计方法包括游离皮瓣、带蒂皮瓣等。游离皮瓣的缺点是术后坏死的发生率高，而带蒂皮瓣术后坏死的可能性较小[21]。暴露颅骨后，在颞线下方定位钻孔部位，用BAHA专用电钻进行钻孔，钻孔时钻头与颅骨严格垂直，钻孔后用探针探查钻孔是否突破硬脑膜，植入钛植入体后，削除皮瓣周围1-2cm的皮下组织，将桥基穿过皮瓣旋紧在钛植入体上并盖上愈合帽，用碘仿纱条或抗生素软膏纱条填塞于愈合帽下方保护基座周围，起到压迫止血、防止感染及血肿形成的作用。
5术后评价
BAHA的术后效果评价主要是比较术前术后患者主观症状的改善情况及听力学检查结果。苏法仁等[18]对16例同期行外耳再造和BAHA钛植入体植入的双侧先天性小耳畸形患者进行了术前、术后的听力(包括纯音声场测听、日常交流、对声音的条件反射)的比较，显示16例患者听力均明显改善，佩戴BAHA后纯音声场测听言语频率气导听力提高35.5dB。邹艺辉等[22]通过比较3例双侧先天性中外耳畸形患者佩戴植入式BAHA前后的听力情况，包括日常交流、纯音（声场）测听或条件反射测听。结果显示植入式BAHA可使患者纯音（声场）测听或条件反射测听0.25k~4k平均气导阈改善39.1dB。Ricci等[2]对31例双侧先天性外耳道闭锁患者行单侧BAHA植入，术前术后均行纯音测听检查，评估发现植入BAHA后的平均听阈为较术前有明显改善。GardellIS等[23]通过回顾性问卷调查接受BAHA植入手术的患者，结论显示植入BAHA患者在一对一日常交流中具有较高的满意度。
6术后并发症预防及处理
BAHA手术的并发症包括术中出血、脑脊液瘘及术后并发症，术后并发症主要包括钛植入体骨融合不良、植入体脱落、桥基周围骨质增生、皮肤及周围组织并发症。其他还有诸如术区血肿、术后疼痛和切口周围麻木等。Hobson等[24]报道了例BAHA植入手术，手术并发症发生率为23.9%。Dun等[25]通过研究表明在手术后前10d内应对患者特别强调对植入体的保护。
6.1出血。是手术中经常遇到问题，通常出血量都不会太多，止血比较简单，但有时碰到解剖结构异常等情况时出血也会比较多，一般可以用双极电凝或结扎血管方法止血，钻孔时若钻到乳突导血管或乙状窦，可能出现大出血。可以用骨蜡填塞的方法止血，也可以继续手术，BAHA植入体植入后出血就会停止[26]。
6.2脑脊液漏。成人非常罕见，儿童患者因颅骨骨质薄，钻孔时损伤硬脑膜后可能出现脑脊液瘘。处理措施可参照出血的处理方法[26]。
6.3钛植入体骨融合不良或失败：骨融合不良或失败会推迟Baha言语处理器配戴时间，是影响手术效果最主要的原因，发生率约为10%[27]。造成钛植入体骨融合不良或失败的主要原因可能是：(1).手术中植入体与颅骨嵌合不紧密；(2).术后局部感染导致;(3).儿童颅骨较薄且与成人相比缺乏矿物质；(4).全身因素包括营养不良、糖尿病等。Badran等[28]通过研究总结了以下建议可减少钛植入体骨融合不良或失败的发生率，包括：植入时选择骨质较厚的区域，尽量避开气房；钻孔时的冲水降温以及正确放置钛植入体，确保植入体与颅骨之间紧密结合，避免暴力操作；术中注意严格无菌操作。术后1个月内对植入体穿出头皮部分周围的处理非常重要，主要是清除异物及毛发，保持干燥清洁，防止感染。植入体骨融合不良可导致植入体脱失，Roman等[29]认为在首次植入时，若患者颅骨厚度允许，尽可能植入4mm长的钛植入体。还可以在同侧颅骨植入一个备用植入体，这样在出现一个植入体脱失时可避免再次手术。
6.4皮肤及周围组织并发症：主要包括皮瓣坏死、皮肤感染、局部疼痛及感觉麻木等，皮瓣坏死的主要原因包括设计皮瓣时未选择有良好血供的部位，术中暴力操作，皮下组织去除过多、术后局部受压时间过长、术后局部感染等[30]。儿童的发生率更高，原因是儿童很难保持植入体周围皮肤的清洁，治疗依从性不佳，皮肤更易激惹。术后术区的疼痛和麻木感一般会持续数月，可逐渐恢复，术前要向患者明确告知。
7其它骨导补偿措施
近年来，国内外相继开展了骨桥技术，骨桥（BoneBridge）分为软带骨桥及植入式骨桥，由听觉处理器收集外界声音，将声音信号转换为电信号传递到信号处理器，信号处理器将电信号转换为机械振动信号并进行放大，通过乳突向颅内传递振动信号，传递至耳蜗而产生听觉。植入式骨桥将植入体植入乳突区，听觉处理器收集声音并转换成电信号后透过皮肤传递至植入体转换为机械振动，再通过颅骨传导至内耳。植入式骨桥为全植入式装置，降低了感染风险，但其效果有待于进一步研究。另外，其它骨导助听器如丹麦奥迪康生产的ponto助听器近年来也逐渐应用于不适合传统手术的耳聋患者，得到了不错的效果。
8BAHA的优势、不足及未来展望
BAHA与传统的中耳手术相比，能够帮助耳聋患者改善听力的同时，大大降低了手术风险，手术过程相对比较简单，易于掌握，问世以来逐渐被广泛应用于临床。但BAHA也存在明显的不足，即基座需要穿出皮肤，感染几率增大，术后处理比较复杂，另外，BAHA提供的声音的音质有待于进一步改善。在BAHA的应用越来越广泛的基础上，国内外学者也在不断研究和改进BAHA植入的材料和方法，不断降低手术并发症[31]。目前，全植入式BAHA正在逐渐应用于临床，今后的BAHA手术研究方向将是如何进一步优化BAHA装置、改进手术方法和防治术后并发症。
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