防治流产孕激素的使用策略
医院
陈子江
孕激素在妊娠早期具有黄体支持、松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应以及免疫调节等重要作用，在临床上广泛应用于流产防治和辅助生育技术相关的孕激素补充。但鉴于目前临床上所应用的孕激素剂型和用量的差异，至今尚缺乏足够的循证医学证据，因而在具体使用方案上尚存在争议。
是不是所有的流产防治都需要使用孕激素，是不是需要常规监测孕激素水平，孕激素的使用是不是越多越好？如何能合理恰当的使用？这是困扰医生和患者的热点话题。专家们公认的是：目前我们国家孕激素的使用不是不够，而是滥用了。
为此，由妇科内分泌、产科、生殖医学专家共同参与的《中国孕激素防治流产共识》专家组，就孕激素应用的适应证、禁忌证和慎用情况，及临床应用方案，达成了一个广泛的指导性建议。本文分别进行解读。
一哪些人需要使用孕激素？1、临床上出现先兆流产征象的患者；
2、既往有复发性流产病史再次妊娠的患者；
3、促排卵后或者辅助生殖技术治疗的患者。
二哪些人不能使用孕激素?一般禁忌：①对药物制剂成分过敏者；②不明原因阴道流血；③应用孕激素时发生或加重的疾病（或症状）者，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症患者；④异位妊娠、疑似滋养细胞疾病、或者非妊娠的不明原因血HCG升高者；⑤胚胎已死亡或者难免流产者；⑥脑膜瘤患者。另外，胎膜早破、胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎等也是禁止使用孕激素的。
慎重应用孕激素：①严重肝损伤及肾病、心脏病水肿、高血压、脑中风的患者；②自身免疫性疾病，实验研究提示孕激素可能促进系统性红斑狼疮发生和发展，对该类患者应用孕激素应慎重；而在其他自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、多发性硬化、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、系统性硬化症等，并没有孕激素使用禁忌的依据；③血栓性疾病病史者，存在或疑似发生动静脉血栓的患者，既往有静脉炎、脑中风等病史患者应慎用。
三孕激素使用过程中需要常规监测孕激素吗？血清中孕酮水平波动很大，瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量，有些孕激素补充不一定可以从血中检测出来。因此在使用孕激素保胎时并不建议把血孕激素监测作为常规指标；推荐早孕期以hCG测定评估妊娠状态，继而根据孕45天左右的B超检测宫内孕囊和胎心，调整保胎的方案。
四孕激素使用的剂型、剂量和种类如何？孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型，酌情合并用药。针对有孕激素使用适应证的患者，孕激素的使用以最低有效剂量为原则。
1.先兆流产、复发性流产患者再妊娠的患者：①推荐首选口服用药，地屈孕酮，每日20mg～40mg，或其他的口服黄体酮制剂，妊娠剧吐患者应谨慎使用；②或肌肉注射黄体酮：每日20mg,使用时应注意患者注射局部的副反应；③或阴道用黄体酮：黄体酮软胶囊，每日mg～mg，④或黄体酮阴道缓释凝胶，每日90mg。阴道出血患者应谨慎使用阴道用药途径。
2.辅助生殖技术（ART）刺激周期移植的患者：由于存在孕激素明显缺乏的情况，根据不同的助孕方式，孕激素的使用方案不尽相同，其剂量和时间均较先兆流产患者有所增加：
①取卵后当日内或次日开始补充孕激素，建议不晚于第3天；HCG检测阳性后继续使用；②阴道用黄体酮，建议为黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg，或者微粒化黄体酮每日mg分3次阴道给药；③口服黄体酮，建议地屈孕酮每日30mg～40mg分2～3次给药；④针剂黄体酮，建议每日不超过40mg肌注。
五使用孕激素保胎什么时候可以停药？孕激素并不需要全孕期使用，具体建议如下：
孕12周前的先兆流产：①临床症状改善直到消失，B超检查提示胚胎存活持续妊娠，继续使用1周～2周后可以停药；②或者持续用药至孕8周～10周。若治疗过程中，流产症状加重、β-hCG持续不升或者下降、B超提示难免流产，应停止用孕激素并终止妊娠。
孕13周～28周的先兆流产：①流产症状体征消失后1周～2周；②复发性晚期流产史的孕妇应用至妊娠28周；③有早产高危因素患者可参考早产指南使用；④宫颈环扎术后、侵入性产前诊断、或停用宫缩抑制剂后3天。
复发性流产患者再次妊娠：使用至孕12周～16周，或前次流产孕周后1周～2周，若无先兆流产表现，超声检查宫内妊娠正常，可以停药。
常规药物促排卵：①排卵后孕激素黄体支持2周妊娠检测结果阴性，或月经来潮并排除妊娠，即停药；②妊娠检测结果阳性者，维持用药至排卵后35天B超检查，提示正常宫内妊娠者，可逐渐减量或停药；③有复发性流产病史者同复发性流产的治疗；④如诊断异位妊娠则及时停药。
ART刺激周期新鲜胚胎移植：如超声检查正常妊娠后可逐渐减量或直接停药，也可持续用药者可用至孕8周～10周。
ART冷冻胚胎自然周期移植：如超声检查正常妊娠后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8周～10周。
ART冷冻胚胎替代周期移植：如超声检查正常妊娠后可持续用药至孕10～12周。对于GnRHa降调节后的替代周期，其黄体支持与常规替代周期一样。
ART冷冻胚胎促排卵周期移植：促排卵周期行冷冻胚胎移植者，可参考常规药物促排卵后的黄体支持。
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