年03月22日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与六盘水市高血压诊疗中心主任、医院副院长梅丽，医院高血压科主任莫国毅，到六盘水市水城区发耳镇中心卫生院进行教学查房、工作指导。
一、病史资料余振球教学查房病人，88岁，老年男性，因“头昏半天”入院。管床医生陆继成汇报病例如下：
1、病史现病史:半天前病人无明显诱因出现头昏，呈持续性，感昏沉不清醒感，无恶心、呕吐，无肢体偏瘫、言语障碍，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无畏寒、发热等不适，院外未予特殊处理，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“脑梗死”收入我科，病来精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，近期体重无明显增减。
既往史:有“高血压”病史2+年，最高血压/?mmHg，未规律口服降压药(具体用药不详)，血压控制不详。既往曾就诊于我院诊断为“脑梗死”住院治疗后好转出院，院外未规律口服药物治疗(具体用药不详)，已停药1+月。
个人史：否认吸烟饮酒史。
2、查体P76次/分，BP/80mmHg。颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿哆音，未闻及胸膜摩擦音，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。神经系统检查∶右侧鼻唇沟变浅，伸舌向左偏，鼓腮、示齿不能配合。
3、辅助检查血常规：白细胞：3.32×10~9/L，血红蛋白.0g/L。
血生化：ALT16.30U/L，AST22.20U/L。肌酐99.90umol/l，尿酸.0umol/l，钾3.91mmol/l。总胆固醇3.46mmol/l，甘油三酯1.12mmol/l，高密度脂蛋白1.45mmol/l，低密度脂蛋白2.04mmol/l。
床旁静态心电图：1）窦性心律，心率60次/分；2）下壁ST-T改变；3）肢体导联低电压。
头颅+胸部CT:1.脑萎缩，2.双侧侧脑室前后脚脱髓鞘改变，3.右上肺感染?结核不除外，4.右肺肺气肿，5.双下肺少许感染。
4、入院诊断1）脑梗死
2）高血压2级很高危组
5、目前治疗氨氯地平5mg每日一次口服
氯吡格雷75mg一天一次口服
阿托伐他汀钙片20mg每晚睡前口服
二、教授查房余振球修改病历1、点评听完管床医生汇报完病例后，余振球问：病人血钾多少？
陆继成答：3.91mmol/L。
问：肌酐多少？
答：99.90umol/L，eGFR35.5ml/min。
余振球说，病人已经是慢性肾脏病CKD3b期。又问：心电图怎么样？
答：1）窦性心律，心率60次/分；2）下壁ST-T改变；3）肢体导联低电压。
余振球让管床医生当场指出ST-T有改变的心电图导联，陆继成立即就指出II、III、aVF导联ST段有上移。随后余振球教授对管床医生进行了点评：
1）首先要进行表扬，管床医生非常优秀，看心电图很认真，判读能力也是很好的，心电图异常的地方都看出来了。
2）汇报病历全程脱稿，并且汇报完整，对辅助检查的一些重要的数字都能记住，记在脑子里，非常不错。
3）不足之处：诊断不规范，如“脑梗死”，要有定性和定位诊断，是急性的脑梗死，还是陈旧性的脑梗死？是左侧的还是右侧？是基底节区的还是哪个部位的？一定要写清楚。高血压2级，一定要写原发性的还是继发性高血压。如果没问出继发性高血压的表现，结合病人的辅助检查等，排除了继发性高血压，就下原发性高血压；如这个病人如果没有继发性高血压的表现，就直接下原发性高血压2级很高危组；如果分不清楚就要写成高血压2级原因待查。
2、核对病史及病情分析病人病史里说高血压只有2年，但结合病人目前脑血管疾病明确的情况，余振球推断病人高血压20年都不止。随后便带着大家一起核对病例，一边分析，一边给大家示范高血压病人如何规范询问病史。由于病人双耳听力下降，发耳镇中心卫生院的医务人员、家属协助问诊。
余振球问：老同志，你多大年纪了？
病人回答：88岁。
问：你参加过当兵体检没有？
答：没有。
问：30岁时量过血压吗？
答：没有。
问：40岁时测过血压吗？
答：40岁测过了，38岁就有医生说我血压高的。
问：38岁测血压是多少？
答：记不得了，医生说我血压高。
（病人高血压病程有2年变成至少50年，可想病人之前都没有治疗，所以心血管疾病是情理之中。高血压原因的鉴别症状就在血压拐点来询问。）
问：你38岁那时候爱发烧、感冒吗？
答：那时候身体很好的，不爱感冒。
问：那时候晚上起夜不起夜？
答：那时候不起夜。
问：三、四十岁的时候头昏、头痛有没有？
答：那时候没有不舒服。
问：抽烟、喝酒吗？
答：抽旱烟的，也喝酒的，得脑梗死之后就不抽烟，也不喝酒了。
问：平时盐巴吃的重不重？
答：吃的嘛，就是一般的。
（病人继发性高血压相关临床症状未问出来，原发性高血压危险因素有，所以暂时考虑原发性高血压。接下来就要问靶器官损害和心血管疾病。）
问：现在晚上要起吗？要起夜几次？白天小便几次？
答：晚上起夜的，晚上2-3次，白天4-5次。
（这个尿的比例，夜里的小便多了，这就说明跟刚才估算的eGFR的值对应上了，说明肾功能损害了。）
问：有胸闷、胸痛吗？
答：不痛，但是上坡有点胸闷，出气不好出（气促）。
问：走平路能走多远？
答：走平路还可以的，爬坡喘气。
问：爬坡喘气有几年了？
答：从去年开始的。
问：晚上睡觉用几个枕头？
答：两个。
问：晚上睡觉用两个枕头有多久了？
答：也是去年开始的。
（病人爬坡就气促，晚上睡觉用两个枕头，说明是心脏的问题。）
3、诊断与治疗建议余振球教学查房所以该病人的主诉应该写成“发现高血压50年，活动时胸闷1年。”余振球教授核实完病史后分析说，病人目前诊断为：
1）原发性高血压2级很高危组
2）冠状动脉粥样硬化性心脏病
稳定型心绞痛
CCS分级3级
3）陈旧性脑梗死
目前病人已经有心、脑、肾靶器官的损害和心血管疾病，目治疗的重点是要积极控制好血压，避免心脏、脑血管、肾脏等靶器官进一步的损害。
余振球问：病人现在吃的什么药？
陆继成答：氨氯地平5mgpoqd，阿托伐汀钙20mgpoqn，氯吡格雷75mgpoqd。
问：现在血压降到多少？
答：/70-80mmHg。
现在病人血压控制尚可，二级预防的药已经用上，戒烟限酒病人也做到了，目前针对血压及心血管疾病，继续目前降压方案，主要是做好心脑血管二级预防。
针对冠心病的情况，ABCDE方案应该加用ACEI/ARB类药物，完善肾动脉B超、尿常规等检查后可小剂量逐渐加用。本应该加用β受体阻滞剂，但是根据病人心电图提示心率慢，加用β受体阻滞剂后心率会更慢，建议完善24小时动态心电图，后再决定是否加用β受体阻滞剂治疗。
完善空腹、餐后2小时血糖，合理饮食及控制血糖。病人活动时气促已经有1年了，近期没有加重的表现，所以要想尽一切办法让病人运动起来，提升生活质量。
得知发耳镇中心卫生院还没有动态心电图，院长张学军表示，动态心电图、动态血压等仪器已经购置，很快就能投入使用。医院规模、学科医院建设的。余振球表示，发耳镇有这样一家水平很好的中心卫生院，当地老百姓有福气了。
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