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慢性病的多邪并存而病机复杂，治疗亦应采取综合疗法，作者别具匠心，创制复方简药方法，通过6个医案遵循不同治疗原则以实例阐释运用复方简药治疗慢性病临床经验。［摘要］多邪并存是诸多疾病共同的特性，尤以慢性病、疑难病常见。针对慢性病的多邪并存和复杂病机，通过多邪并祛，不分主次；多邪并祛，治分主次；多邪并祛，治分重侧；主次先后，序贯祛除；标本兼治，祛邪为主；标本兼顾，扶正为主6个医案来阐释慢性病复方简药临床应用经验。接上期
3多邪并祛，治分侧重——子宫肌瘤并灼口综合征案
4主次先后，序贯祛除——带状疱疹后遗神经痛案
男，56岁，年3月9日就诊。主诉：左额疼痛5个月，加重2d。病史：患者5个月前无明显诱因出现左额疼痛，伴皮肤瘙痒，次日出现十余个水疱，遂就诊于皮肤科，诊断为“带状疱疹”，经治疗后水疱逐渐消退，仍感左额疼痛，服用布洛芬、卡马西平等药月余后症状好转，遂自行停药，此后疼痛时轻时重，但可耐受。2d前患者饮酒后感左额疼痛较前明显加重，遂自服卡马西平，症状无明显改善。现感左额疼痛连及耳后，皮肤发热伴瘙痒，头晕，乏力，口苦口干，胃脘不适，纳呆，素嗜酒，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清肝泄热利湿，理气通络止痛。处方：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、厚朴、法半夏、紫苏梗、茯苓、延胡索、蔓荆子、炙甘草、当归各10g，生地黄15g，黄连、大黄（后下）各6g。7剂，日1剂，水煎服。年3月18日二诊：药后痛去大半，仍胃脘不适，皮肤瘙痒，牙痛，嗳气频，余症大致同前，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦滑。治法：清肝泄热利湿，理气通络止痛。处方：前方去延胡索、大黄、黄连，加露蜂房5g、地龙15g，改茯苓为15g。7剂，日1剂，水煎服。年3月24日三诊：前额胀痛刺痛交替，仍胃脘不适，偶皮肤瘙痒、稍感牙痛，乏力，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦略滑。治法：清热化湿，理气祛瘀止痛。处方：3月18日方去露蜂房、生地黄，改龙胆草为6g，加白芷10g，丹参、川芎各15g。21剂，日1剂，水煎服。年4月20日四诊：前额无明显疼痛，胃脘不适，头晕，口苦，乏力，便溏，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。治法：健脾和胃，清热化湿解酒。处方：葛花、茯苓、白术、黄芩、陈皮、紫苏梗、法半夏、枳椇子、神曲各10g，砂仁、升麻、厚朴、甘草各6g，荷叶、鱼腥草各15g。15剂，日1剂，水煎服。按：针对慢性病的治疗，当考虑其病邪、病性、病势、病位，灵活运用药物精简，不仅要考虑所选药物的药性，还要清楚其作用部位、性质、强度、方向是否相似。如病邪位于上时，若用药过于沉重趋下，则药力难达病所，可能效果欠佳。当然，如上下同病时，应上下共治，但要细辨主次，以使用药有所依据，避免“眉毛胡子一把抓”的情况发生。大多数慢性病的复合证症状繁多，病机证素内部不平衡，内生邪气相互杂合，有主次差异。患者前额疼痛，结合兼证及舌脉，可知病在肝胆、脾胃，湿、热、气滞、瘀血、酒毒之邪胶着混杂。本案初诊时湿、热、气滞为主，瘀血次之，酒毒为后，以清肝泄热利湿，理气通络止痛为大法，方选龙胆泻肝汤合泻心汤合半夏厚朴汤加减，因肝胆湿热袭扰于上，故龙胆泻肝汤去性味趋下之泽泻、木通、车前子，加蔓荆子清上焦风火并引药上行，延胡索行气止痛。二、三诊随病邪祛除情况，酌情调整。四诊时已无疼痛，转清酒湿毒邪，方选葛花解酲汤合半夏厚朴汤加减以解酒化浊，利湿解毒。此案多邪胶着，主次清晰，治疗上采取序贯祛除，终获显效。5标本兼治，祛邪为主——腰椎病并脑动脉硬化症案
女，82岁。年4月27日初诊：右侧肢体疼痛，腰痛，缓慢加重半年，近期走路不稳，头晕，头痛，双下肢乏力，右侧为甚，纳稍欠佳，外院颅脑核磁共振+脑血管成像（-04-06）提示：脑萎缩；脑白质脱髓鞘变；脑动脉硬化症；双侧筛窦炎。舌暗红，舌根苔白厚，脉沉细涩。既往有腰椎病史。诊断：脑动脉硬化症。治法：祛风活血通络，健脾化痰。处方：黄芪30g，蓝布正、鹿衔草、地龙、赤芍、茯苓各15g，当归、桃仁、熟地黄、蔓荆子、川芎、陈皮、鬼箭羽、红花、法半夏各10g，全蝎3g。7剂，日1剂，水煎服。年5月4日二诊：右侧肢体、腰部疼痛稍缓解，余症大致同前，舌脉同前。治法：活血通络，祛风健脾化痰。处方：前方去全蝎，加海风藤15g。7剂，日1剂，水煎服。年5月10日三诊：右侧肢体、腰部疼痛缓解，纳食好转，余症大致同前，舌暗红，根苔薄黄腻，脉沉细涩。治法：活血通络，祛风健脾利湿。处方：5月4日方去海风藤、当归、熟地黄、陈皮、红花，改黄芪为30g，加黄柏10g、薏苡仁30g，延胡索、山楂各15g、甘草6g。21剂，日1剂，水煎服。年6月7日四诊：干咳，流清涕，疼痛明显缓解，头晕，舌暗红，苔薄白，脉沉细涩。治法：宣肺疏风健脾，活血通络。处方：蜜麻黄、杏仁、防风、桃仁、川芎、桂枝、茯苓、甘草、辛夷（包）、姜黄各10g，蓝布正、鸡血藤、山药各15g，黄芪30g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。年6月18日五诊：腰冷痛，右侧肢体疼痛好转，走路不稳好转，时有头晕、双下肢痉挛痛，舌暗红，苔薄白，脉沉细涩。治法：温阳健脾舒筋，活血通络。处方：桂枝、小通草、独活、羌活、川牛膝、川芎、桃仁、蔓荆子、天麻、杜仲各10g，赤芍、鬼箭羽、木瓜、黄精、延胡索各15g，甘草6g。21剂，日1剂，水煎服。年7月16日六诊：仍感走路不稳，稍觉头晕，右侧肢体痛，腰痛，纳寐尚可，舌暗红，苔薄白，脉沉细涩。治法：健脾补肾，活血通络。处方：蔓荆子、海风藤、熟地黄、鬼箭羽、山楂、茯苓、赤芍各15g，天麻、桃仁、川芎、木瓜、桂枝、延胡索、葛根各10g，黄芪30g。21剂，日1剂，水煎服。按：复方配伍主要是围绕主病-主证-主症展开的，因此既要组合治病主方，又要寻找治病主药，以尽量提高疗效。组方过程中常会使用药对，某些药对在复方中起着关键作用，如银翘散中金银花与连翘，桑菊饮中桑叶和菊花。临床实践中，在辨病论治和辨证论治相结合的基础上，并于组方中配以药对，常能取得良效。治血先治风，但配伍风药不等同于解表或者祛风，此类风药特指其具有辛散、开发、走窜、宣通之性，能开通体表皮肤及体内脏腑组织的腠理玄府，明显增强活血化瘀药物的作用。周德生教授将蓝布正和鹿衔草作为药对，两药相伍，相须为用，共入肝经，既可引经报使，又可加强祛风定眩之力。蔓荆子配鬼箭羽，一升一降，升降相因，两药合用，共奏祛风活血之功。临床选取恰当的药对，既能精简处方的药物味数，又能对主证（症）或次证（症）进行针对性治疗，从而提高临床疗效。本案初诊选补阳还五汤合桃红四物汤合二陈汤加减，加全蝎搜风通络止痛，佐以蓝布正配鹿衔草、蔓荆子配鬼箭羽两个药对来增强祛风活血定眩之效。二诊时症状好转，说明初诊思路符合病情，此后数诊皆谨守活血通络化痰利湿为主要治则，辅以补益脾肾，随症灵活加减处方，终获较满意的临床效果。蓝布正
6标本兼治，扶正为主——高血压病并糖尿病周围神经病变案
女，78岁。年9月13日初诊：糖尿病12年，双下肢麻木刺痛2年，外院诊断为“糖尿病周围神经病变”。既往高血压病6年，现二甲双胍缓释片、阿卡波糖、甲钴胺、苯磺酸左旋氨氯地平片治疗中，自诉血糖、血压控制尚可。现症：神疲乏力，口干，上腹部不适，头晕，时有心悸、盗汗，双下肢麻木刺痛，以双小腿为甚，纳差，夜寐尚可，夜尿3～5次，大便黏厕难冲，舌暗红边瘀点有齿痕，苔白腻，脉弱。治法：益气养阴，健脾补肾，化湿通络。处方：党参、山药、薏苡仁、地龙、黄芪各15g，益智仁、乌药、白术、知母、丹参、醋乳香、醋没药、蔓荆子各10g，升麻6g，葛根50g。14剂，日1剂，水煎服。年9月28日二诊：纳食好转，余症大致同前。舌脉同前。治法：益气养阴，健脾补肾，化湿通络。处方：前方去益智仁、地龙，加桂枝、紫苏梗、法半夏各10g，蜈蚣1条。21剂，日1剂，水煎服。
年10月24日三诊：双下肢麻木刺痛减轻，近日睡眠时多双下肢痉挛，神疲乏力好转，头晕，纳寐尚可，夜尿2～3次，舌暗红边瘀点有齿痕，苔薄白腻，脉细弱。治法：益气养阴，健脾补肾通络。处方：党参、茯苓、芡实、海风藤、薏苡仁、鸡血藤、山药各15g，威灵仙、乌药、蔓荆子、苏木、桂枝、木瓜各10g，葛根50g，黄芪30g。21剂，日1剂，水煎服。年11月16日四诊：双下肢麻木疼痛已去六七，稍感疲乏，时头晕，口干减轻，纳寐尚可，夜尿1～2次，舌暗红边瘀点有齿痕，苔薄白，脉细弱。治法：益气养阴，健脾补肾，祛风通络。处方：人参、茯苓、芡实、延胡索、麦冬各15g，葛根、黄芪各30g，天麻、赤芍、白芍、合欢皮、白术、蔓荆子、苏木、木瓜各10g。30剂，日1剂，水煎服。年1月15日五诊：稍感双下肢麻木疼痛，仍感疲乏，时有口干口苦，上午常头晕，胃脘闷胀，纳寐尚可，舌暗红边瘀点有齿痕，苔薄白，脉细弱。治法：益气养阴，健脾补肾，通络止痛。处方：茯苓、地龙、芡实、生地黄、延胡索各15g，升麻、砂仁各6g，葛根、黄芪各30g、天麻、白术、紫苏梗、蔓荆子、姜黄、人参、伸筋草各10g。30剂，日1剂，水煎服。3个月后随访，患者诉间断自服前方，目前血糖、血压控制可，双下肢未感明显不适。按：药物具有多种性能，在复方组合中除运用单味药物的主要功效外，还可以通过适当配伍他药产生一些新的功效，这样既能增强疗效，也能达到药物精简的目的。随着当今学术界对中药日益深入的研究，中药药理学有了很多新的突破，这也为临床上中药的应用提供了新思路和新依据。例如，有研究表明葛根素对糖尿病大鼠坐骨神经具有一定的保护作用，这就为临床治疗糖尿病周围神经病变使用葛根提供了实验支撑。我们在坚持中医辨“病-证-症”论治的基础上，参考单味中药药理研究成果，在药物与中医辨证结果不相冲突的情况下，可将其用于方中，使药物尽可能精简，也更有针对性。张锡纯《医学衷中参西录》指出：“用药以胜病为主，不拘分量之多少”，所以我们在临床用药时常不拘成见，药量大小以胜病为主。初诊选取益气聪明汤合缩泉丸、玉液汤、活络效灵丹加减，其中重用葛根50g，一取其生津止渴，二取其升阳以健脾，三取其现代药理研究中有降血糖、改善糖尿病周围神经病变的功效。此后数诊在谨守益气养阴，健脾补肾，化湿通络大法的基础上，随症加减，历经5月余，终获良效。7结语
慢性病常虚实夹杂，病邪繁多，在治疗上难免顾此失彼，我们针对慢性病多邪并存的特点，强调临证时当先辨别病邪，其次区分病邪主次，同时要厘清病邪间的因果关系。处方时根据分析所得，采用复方简药的配伍思路，有针对性地组合方药，常能取得较好疗效。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第7期责任编辑：成建军1
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