编者按：
本栏目内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。
妇科内分泌：事件G-泌15
来龙去脉：
55岁G2P1绝经4年
潮热出汗2年。
患者自然绝经4年，潮热出汗2年，自服大豆异黄酮，自述症状较前有所减轻，4~5次/天。因阴道干涩很少有性生活。在养生堂节目中了解到围绝经期激素补充的知识，来院要求评估和用药。病史、体检和辅助检查除骨密度显示骨量减少外无异常发现。予补佳乐1mg+地屈孕酮5mg每日口服，预约一个月后复诊，并叮嘱每年需行全身查体。
临床诊断：
绝经后
知识要点复习：
绝经激素治疗
理想的绝经激素治疗（MHT）：能有效缓解症状，预防泌尿生殖器官萎缩，预防绝经后骨丢失加速，促进心理健康，提高社会交往能力，无阴道出血，不增加癌的危险。
MHT发展的简要历史：
年，首个合成雌激素——倍美力，CEE
’内膜癌发病率升高，ET进入第一个低谷
’随孕激素的添加使用，HRT再次进入高峰
年，WHI的大样本前瞻研究结果提示HRT对心血管系统无保护作用，而乳腺癌发病率升高，使HRT陷入第二个低谷
近十年进展
针对心血管疾病的风险，MHT存在“窗口期”，即60岁前或绝经10年内；合理应用孕激素，可改善代谢，降低乳腺癌风险。
目前的共识
应用HT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。
绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等），是应用HT的首要适应证。HT是缓解绝经相关症状的最有效方法。
应用HT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。
目前不推荐HT用于心血管疾病的一级预防，且不应该用于冠心病的二级预防。
HT以补充天然雌激素为佳。对有完整子宫的妇女，应用足量的孕激素对抗内膜过度增生，原则上选用雄激素活性低、对代谢无不良影响的孕激素制剂；对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。
应用HT时，应在综合考虑治疗目的和危险的前提下，采用最低有效剂量。
在出现与绝经相关的症状时，即可开始应用HT。强调早期开始应用。根据个体的情况选择HT方案。
没有必要限制HT的期限。应用HT应至少于每年进行1次个体化危险/受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否继续或长期应用。
出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制并发疾病的同时应用HT。
目前尚无足够证据表明植物雌激素可以作为ET的替代物。
MHT的指征
适应证
绝经相关症状：尤其是：血管舒缩障碍：潮热、盗汗，睡眠障碍。
改善下列主诉：疲倦；情绪不振、易激动、烦燥；轻度抑郁。
泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频和尿急。
有骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症。
高危因素：消瘦、长期低钙摄入、嗜烟酒、缺乏运动、雌激素缺乏、骨质疏松家族史等。
禁忌证
已知或怀疑妊娠；
原因不明的阴道出血；
已知或怀疑患有乳腺癌；
已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；
患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；
严重肝肾功能障碍；
血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮；
脑膜瘤（禁用孕激素）。
MHT的应用模式
单用雌激素：已切除子宫者
单用孕激素：
周期撤退：绝经过渡期，调整AUB-O
连续用药：短期用于绝经后症状重，需HRT但又有雌激素禁忌者
合用雌、孕激素：适用于有子宫者
序贯——周期、连续
联合——周期、连续
合用雌、雄激素：适用于无子宫者，需促进蛋白合成，增强肌肉力量，增加骨密度，改善对事物的兴趣等
合用雌、孕、雄激素
MHT的常用方案
单用雌激素
用药途径
药品名称
商品名
剂量
口服
戊酸雌二醇
结合雌激素
尼尔雌醇
17β-雌二醇
补佳乐
倍美力
维尼安
芬吗通
1mg/片
0.3mg/片，0.mg/片
1mg/片，2mg/片，5mg/片
每粒含1-2mg17β-雌二醇
经皮
半水合雌二醇皮贴
雌二醇凝胶
松奇贴
-
每日释放17β雌二醇50ug
1.25g中含有17β雌二醇0.75mg
经阴道
结合雌激素软膏
雌三醇乳膏
普罗雌烯乳膏或胶囊
氯喹那多-普罗雌烯阴道片
倍美力软膏
葆丽软膏
欧维婷
更宝芬乳膏
可宝净片
每克含结合雌激素0.mg
每克含雌三醇1mg
每克含普罗雌烯10mg
每粒含普罗雌烯10mg或氯喹那多mg
注：所谓雌激素的“标准剂量”是相对于年首个雌激素方案——倍美力0.mg
戊酸雌二醇的生物利用度为3%，1mg/日吸收入体内可提高30μg雌二醇水平
17β雌二醇的活性较E2V高20%~25%
单用孕激素
来源
药品名称
商品名
剂型
剂量（10-14d）
天然
微粒化黄体酮
琪宁
安琪坦
益玛欣
mg/粒
mg/粒
50mg/粒
-mg/d
合成
醋酸甲羟孕酮
醋酸甲地孕酮
地屈孕酮
安宫黄体酮
妇宁片
达芙通
2mg/片
1mg/片
10mg/片
4~6mg/d
10-20mg/d
注：MPA转化内膜的作用为微粉化黄体酮的45倍；
地屈孕酮的生物利用度28%，高于微粉化10~20倍，肝脏负荷小；30mg/d的情况下，不抑制排卵，不升高BBT。
微粉化黄体酮mg的效价相当于每日肌注20mg黄体酮，常有催眠、镇静作用，部分品种可阴道用药，避免子宫首过效应。
周期序贯——克龄蒙（21）：E2V2mg+醋酸环丙孕酮1mg
连续序贯——芬吗通（28）：17β雌二醇1mg/2mg+地屈孕酮10mg
连续联合——安今益：17β雌二醇1mg+屈螺酮2mg，针对高血压和心血管危险因素者更安全。
替勃龙（利维爱）：7-甲基异炔诺酮，组织选择性雌激素活性调节剂（STEAR），1.25~2.5mg/d，对抑郁、性欲下降者尤好，对子宫内膜的影响与连续联合方案作用类似。
疑问与思索：子宫肌瘤、乳腺增生、子宫内膜异位症在女性人群中都是常见病，加上糖尿病和高血压也很多见，这类广大妇女能使用MHT吗？
子宫肌瘤
3cm常规使用
3~5cm加强随诊
5cm充分知情，直接用或术后用
子宫内膜异位症：尽量使用连续联合方案，切除子宫的两年内，仍建议连续联合方案。
糖尿病：MHT有利于血糖的控制，应选用对代谢影响小的孕激素
高血压：非常重要，是心血管疾病风险的独立危险因素，需内科积极控制治疗。跟糖尿病一样需要警惕心血管疾病风险，使用屈螺酮时可能需要减少降压药用量。
胆囊疾病：雌激素可能增加胆囊疾病及其手术风险，经皮吸收制剂安全性更高。
系统性红斑狼疮等免疫病：需专科评估风险，经皮贴剂更安全。激素补充治疗不宜用于活动期病变以及抗磷脂抗体高滴度、狼疮抗凝物阳性以及有明确血栓栓塞病史的患者。
癫痫和哮喘：激素补充可能增加发病风险，经皮贴剂和连续联合方案更安全，另外强调专科评估与合作。
专家点评：围绝经期是指从月经开始改变至停经后1年的时期，是卵巢功能开始紊乱到衰竭的转换时期，是女性的“多事之秋”，开始出现月经紊乱与更年期的症状，也是女性保健、预防老年期慢性疾病，获得高水平生活质量的关键时期，一般持续4－7年。患者如出现影响生活质量的与性激素缺乏或波动有关的症状，可以启动MHT，此时启动MHT，对心血管的影响很小，甚至有减少血管粥样斑块形成的作用。
MHT是围绝经期和绝经后妇女预防和治疗雌激素缺乏相关疾病的重要手段，对于改善妇女的生活质量有重要价值。尤其是在绝经后10年内或小于60岁的妇女，使用MHT不会明显增加心血管疾病的风险，即所谓的“潜在治疗窗口”，但对乳腺癌的风险不存在所谓“治疗窗口”。但MHT不是包治百病的灵丹妙药，它是有明确治疗适应证和禁忌证的医学治疗措施。因此每个患者在使用MHT前要有明确的指证（需要用）、没有禁忌症（一票否决），用药前检查（是否可以用），评价利弊。选择合适的个体化治疗方案（包括用药时机、剂量、配伍、剂型、使用途径、使用多久、观察内容），并定期随诊，评价用药指证，调整治疗方案，长期使用采用最低有效剂量，根据患者的治疗反应调整用药。MHT的适应症和禁忌症也不是一成不变的，它会随着治疗的进行发生改变，所以需要定期随诊、评价、调整用药方案）。
点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授冯凤芝教授刘欣燕教授杨剑秋教授冷金花教授黄惠芳教授樊庆泊教授—End—
摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。
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栏目编辑：李舒
邓姗赞赏
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