赵辉，医院耳鼻咽喉头颈外科副主任，主任医师、副教授、硕士生导师，医学博士。北京医学会耳鼻喉分会青年副主委、北京医师协会耳鼻咽喉科分会总干事、全军耳鼻咽喉分会秘书长。全国优博获得者，总后科技新星。专业特长为耳科及相关疾病诊治，熟练诊治各类聋病、中耳炎、中耳及外耳胆脂瘤、中耳畸形、耳硬化症、咽鼓管功能异常等，在小儿耳鼻咽喉头颈外科疾病领域和遗传相关疾病领域有很丰富的经验。擅长实施各类微创人工耳蜗植入手术、中耳及外耳显微手术（鼓膜修补、鼓室成形、乳突根治、外耳道成形等）、各类听力重建手术及小儿耳鼻咽喉头颈外科的各类手术。
从年中国大陆开展第一例多导人工耳蜗植入手术开始，20余年来，人工耳蜗植入技术及应用在中国取得了长足进步，越来越多的患者从中受益。不仅接受手术的患者数量越来越多，且接受手术的患者年龄越来越向两极趋近。国家、社会对人工耳蜗植入的接受度越来越广，目前已经形成了初步产品研发、术前评估、手术治疗、术后康复等理论和实践体系。中国人工耳蜗及相关技术和国际先进水平的差距越来越小。国家、社会和政府，相关领域的研发团队、医疗机构、康复机构和教育机构，以及有关企业等在推动中国人工耳蜗事业的发展中不懈努力。不断有越来越多的机构、团体和个人加入，使这个团队合力越来越大，发展越来越好。随着中国人工耳蜗事业的发展，不断有新的矛盾凸显出来，需要广大同行面对和解决。
1人工耳蜗的发展现状和前景
截止年底，全球超过55万人植入人工耳蜗，其中7.5万人为实现双耳聆听选择双侧植入。中国目前植入数量不足5万人，占世界人口1/5的中国，人工耳蜗植入量只占世界的1/11。与发达国家相比，差距更大，奥地利每万人中有人植入人工耳蜗，中国每万人中仅有38人植入人工耳蜗。国外人工耳蜗植入者55%是儿童听障患者，45%为成人患者；在中国大陆的人工耳蜗植入者中90%为儿童，仅10%是成人听障患者，差距同样巨大。
中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾、我国社会生产力水平总体上显著提高，社会生产能力在很多方面进入世界前列，更加突出的问题是发展不平衡不充分，成为满足人民日益增长的美好生活需要的主要制约因素。我们有理由相信，随着国民经济的发展和人民生活水平的提高，作为听障人群重返社会的重要手段的人工耳蜗植入也将得到飞速发展。考虑到未来20～30年人口老龄化的趋势，不难看出，在未来的中国，成人植入人工耳蜗需求量将巨大。大力开展人工耳蜗植入工作已不再是“未雨绸缪”，而是“迫在眉睫了”。
2人工耳蜗的国家定位和管理问题
人工耳蜗作为一种植入式的手术材料，应以何种管理模式、何种身份进入医疗机构？接受植入的患者相关医疗、康复、教育、经费管理乃至纠纷投诉等问题如何规范？目前还处在人工耳蜗经销公司、医疗机构、康复机构、教育机构各行其道、自主组合的状态。且不同省市的管理运行方式也不尽相同。民政、卫生、教育、医保、财政等部门努力推进，但受制于各自的客观条件，只能从自身出发，努力因地制宜，因此目前还没有统一的运行管理结构和规范程序。
多管齐下，百花齐放的同时也意味着力量分散，无法形成一个声音。由于不同患者治疗、康复、教育的模式、条件不尽相同，如何解决个性与共性的矛盾，划分和协调相关部门的责任与权利，避免残障家庭因残致贫，切实提高听障人群的社会地位和生活水平。在这个新兴的领域中，有太多的问题需要政府系统统一的监管和协调，必须也只能由一个能够统管协调的部门全盘掌控，才能真正协调各个环节的利益，形成合力，最终使听障人群获得最大利益。
3人工耳蜗的分级诊疗
与助听器不同，人工耳蜗植入需要采用手术治疗，还需要有较高的设备和技术要求，由于我国幅员辽阔、人口众多，因此必须形成覆盖全国的人工耳蜗植入医疗机构网，以便更好地为广大病患提供便捷的医疗救助。
在各级政府、医院、医务工作者及有关企业的努力下，人工耳蜗植入手术在国内迅速展开，很大程度上为病患提供了方便，培养了大批能够开展人工耳蜗植入的科室和医生，使我国人工耳蜗植入数量迅速增加，但在这个过程中及未来的发展过程中，并发症的数量和比例明显增加。据不完全统计，人工耳蜗植入术后出现严重并发症（面神经麻痹、不正确植入、植入体脱出等）的发生率由1%增长至3%～5%，个别达到10%。给病患乃至行业带来了不利影响。究其原因，笔者分析与以下因素有关：①人工耳蜗植入手术的普及速度超过了术者的耳科手术能力提高的速度，一些经验欠缺的手术医师积极学习和进步的同时不可避免的增加了并发症的发生几率；②医院急于开展人工耳蜗植入手术，在硬件和技术水平没有得到长足进步前，也不可避免地增加了并发症的发生率；③各别部门仅从自身角度出发，缺乏团队建设，形成短板，造成不该出现的失误。
这些矛盾的出现是中国人工耳蜗事业发展过程中难以避免的必然阶段，应该积极采取应对措施，缩短和减少在发展过程中给病患带来的不利影响，尽快提高人工耳蜗植入的成功率，已经成为影响国计民生的重大问题。
4关于分级诊疗的建议和思路
人工耳蜗植入手术有以下特点：①人工耳蜗的费用高，高投入、高成功率意味着高压力，医生、病患及家属的期望值均在高端，使每个参与者都自觉或不自觉的认为手术“只准成功，不准失败”；②中耳、内耳异常等非常规病例使得植入手术难度及设备要求非常高；③随着人工耳蜗技术的不断普及，低月龄婴儿和老年性听障患者的比例有所增加，对麻醉及围手术期的要求也增加。
在这个背景下，对于拟开展人工耳蜗植入手术的单位如何安全地开展手术，值得每一个耳科同道思考。经过多年的耳濡目染和交流分享，笔者提出以下建议，抛砖引玉，希望能够引起同道思考。
首先，医疗管理及医疗机构要对各自管辖范围内的人工耳蜗植入中心进行合理规划和干预，既要考虑到当地听障患者的便利程度，也要本着适当集中建设的原则。按照统计学数据，发达国家每万人口中，每年有大约人接受了人工耳蜗植入，我国目前每万人口中，仅有不到40人接受了人工耳蜗植入。也就是说，即使从发展的角度进行乐观估计，未来几年内，一个～万人口的三线城市，每年植入数量也不过大致在例左右，再考虑到北上广等一线城市医疗中心的虹吸作用，也就是说每个城市的病人仅够满足一个植入中心的工作量，应该考虑适当集中，避免力量分散。
因此，要对各个单位是否需要开展人工耳蜗植入手术，以及是否具备开展人工耳蜗植入手术的基本条件有正确的认识和判断。并不是所有单位都需要开展人工耳蜗植入手术。因为只有适当集中，才能从人才队伍和软硬件建设上予以适当的倾斜和扶植，以实现可持续发展。目前国际上对人工耳蜗植入分级治疗的基本原则就是适当集中和分级诊疗，其调控手段是依靠医保等经济手段。笔者认为，落实这个环节的关键在于平衡各个单位的利益，以实现良性循环。
第二，我国目前对人工耳蜗植入中心的评价体系还是依据“国家贫困聋儿抢救性康复项目”批准的69医院为模板，除此之外，还有多家国内各级医疗机构处在培养建设阶段，远远不能满足患者需求。正是因为这些医疗机构不断努力医院，才有效推动了中国人工耳蜗植入事业的不断进步。如何协医院早过难关，意义更加重大。如何帮助他们迅速完成手术医师培训、听力师培训、康复团队建设、数据随访分析资料整理等各个环节的发展，不仅需要责任感和工作热情，更多需要的是引领和利益调控。
第三，针对不同层次的病人需求，如何合理地分级诊疗？如对于常规手术病例，如何确保治疗规范和安全？对于无法避免地复杂病例，如何评估、会诊以及如何确保转诊和避免病人流失？对于非常疑难的特殊病例，如何进行挑战和研究？随着各级医疗机构诊疗技术的不断进步，相信会有更多地复杂病例变成常规病例。但是，在这个过程中，如何协调三级医疗机构，以确保各个病人能够得到及时正确的评估，才是实现分级诊疗的基础。医联体、远程会诊、互联网、进修和会议等各个环节都起着积极的推动作用，能否通过组成金字塔形的分级医疗团队，通过合理的利益调配，将是落实分级诊疗的关键。
5康复政策的调整
人工耳蜗植入后的康复和教学因其个体差异，最为合理的方案是个性化语音康复训练。因此，应该形成以康复机构为主体、教育机构密切配合的语言康复训练模式。但目前康复和教育分别由不同的部门实施，同样是因为隶属关系和利益分配问题，导致二者难以密切融合，对康复效果带来不利影响。甚至还曾经发生个别地区人工耳蜗植入术后康复阶段的听障儿童重新回到特教学校中的悲剧。
目前很多人存在“重植入、轻康复”的观念，“国家贫困聋儿抢救性康复项目”在为广大贫困聋儿做出巨大贡献的同时，由于一些患儿家长的思想或者经济问题，出现了消极做法，甚至出现了不参加康复的个别现象。以至于造成个别植入人工耳蜗的听障儿童未得到持续有效的康复。
因此，笔者强调应该形成统一的部门管理人工耳蜗植入及康复的有关事项，合理调动康复和教育资源，合理调整康复机构、教育机构、听障患者及家庭的利益分配，以切实有效地以听障患者为中心，优化利用现有资源，实现最佳语言康复。
总之，在中国大陆，经过20余年的不懈努力，人工耳蜗植入事业得到蓬勃发展，越来越多的听障患者从中受益。在这个发展过程中，不可避免地出现了一些问题，正因如此，必须要面对问题，解决问题，相信在国人的共同努力下，有必要形成一个高效集中的管控机构，充分重视各个部门和环节的利益，通过协调、调整利益分配，不只是以理服人，更多要以利引导，形成顺应自然规律和市场规律的政策导向，才能尽快实现良性循环，促进中国人工耳蜗植入事业的蓬勃发展！
《中国听力语言康复科学杂志》
年增刊（家长版）P3-P5
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