耳硬化症又称耳海绵化症，是一种以原发性迷路包囊骨海绵样变性为病例特征的内耳疾病。年PoHtzer发现骨迷路包囊之原发性硬化病变,并称之为耳硬化症。年Bezold和Siebenmann发现骨迷路包囊病变的特征是一种富于血管和细胞的海绵状骨代替了正常的致密骨质，虽有骨质再生但非硬化。目前
临床上对耳硬化症的诊断主要根据患者症状、家族史、听力图改变及高分辨率CT。HRCT可直接对耳硬化病变显像，在无创伤下对其进行直观评估称为可能。一般双侧对称或不对称性进行性传导性耳聋、鼓膜正常或Schwartz征阳性、咽鼓管功能良好、Gelle试验阴性、鼓室导抗图为A型/As型、镫骨肌反射消失，可大致作出耳硬化的诊断。耳硬化可分为前庭窗型、耳蜗型及混合型，其中以前庭窗型最常见。
1.流行病学
临床耳硬化症的发病率有种族及地域差异。白种人的发病率最高，为0.3%~0.5%，黄种人发病率相对较低。但组织学上耳硬化症的发病率远高于临床，约为2.5%。本病的男女发病率之比为1：1.85，高发年龄为20~50岁，高峰在30~40岁之间。
2.病因
耳硬化症的病因尚不明确，主要有以下几方面相关因素：遗传学、内分泌学、病毒感染学、免疫因素、酶学说等。2.1遗传因素
耳硬化症发病有家族聚集倾向。张素珍等对13名有家族史的耳硬化症患者进行家系分析，发现其发病年龄相近似，85%在20~30岁之间，同一家系中先罹患耳的侧别相同，听力损失的程度和类型相似，显微手术见同一家系中镫骨足板病变类型完全一致，虽然未进一步定位相关基因位点，但这一结果也体现了遗传因素与本病相关。
目前已经发现数个与耳硬化症发病相关的基因位点。Tomek等发现了与耳硬化症相关的第一个基因位点，位于染色体15q25-q26区域内的一个14.5cM片断，被命名为OTSC1。年VanDen等，在排除了已知的15号染色体上的位点后，明确了第二个基因位点OTSC2，位于染色体7q34-q36区域，是一个16.0cM的片断。年VanDenBogaert等认为排除OTSC1和OTSC2外，至少有3个基因位点与本病相关。Chen等发现了第三个基因位点OTSC3，位于染色体6p21.3-p22.3区域，是一个17.4cM的片断，该基因位点包含了部分HLA区域。年VanDen等发现了第五个基因位点OTSC5，位于染色体3q22-q24区域，是一个15.5cM的片断，同时该学者还提到第四个基因位点OTSC4，早已被人类基因组命名委员会预留，由于相应的基因还未被克隆出来，所以一直未公开。此后，Brownstein等明确OTSC4位于染色体16q21-q23.2区域，是一个10.5cM的片断，它包含了几个与免疫系统和骨组织内稳态有关的基因。Thys等发现了第七个基因位点OTSC7，位于6q13-q16.1区域，是一个13.4cM的片断。此外，HUGO已经报告了第六个基因位点OTSC6，但相关连锁研究还未发表。
2.2内分泌因素
由于耳硬化症女性多发，且妊娠与绝经能激发并加重病情，故认为内分泌因素与耳硬化症有关。William等研究认为妊娠组的平均气骨导听阈较非妊娠组好，两组之间的言语识别率无统计学差异，此外在妊娠组内妊娠次数与听力损失之间无显著相关性，哺乳与听力损失之间也无相关性。因此妊娠是否是耳硬化症的病因之一及其如何影响听力还有待进一步研究。
甲状旁腺功能异常导致的钙磷代谢异常也被认为是耳硬化症的治病因素之一。Jensen等研究结果表明耳硬化患者血中钙、磷和碱性磷酸酶的水平及骨中的无机物成分减少。
2.3病毒感染
大量研究表明，在耳硬化症病灶的成骨细胞中，特别是在耳硬化病变的吸收区，发现麻疹病毒核衣壳和融合蛋白；在镫骨足板，其骨细胞、软骨细胞、破骨细胞和结缔组织中，发现抗流行性腮腺炎、麻疹、风疹病毒的抗原，故认为耳硬化症可能为上诉病毒感染所启动的骨迷路包囊的炎性血管反应或慢性炎症。麻疹病毒感染在耳硬化症发病机制中可能是一个很重要的外界刺激因素，通过离体PCR方法可以从耳硬化症组织中提取到麻疹病毒RNA，并且耳硬化症患者其耳蜗外淋巴液中的抗麻疹病毒抗体水平高于血清中的水平。Niedermeyer等研究了上百例耳硬化症患者，发现74%曾感染过麻疹病毒，18%曾接种过麻疹病毒疫苗，所有病例采用ELISA法测定血清麻疹病毒抗体，结果麻疹病毒IgG滴度范围在1:~1:，抗麻疹病毒IgM抗体均为阴性，对所获标本采用TR-PCR技术检测麻疹病毒RNA，83%的样本显示阳性结果。耳硬化症病灶与内淋巴接触密切，故推测硬化灶的抗原可能脱落到外淋巴液中到达内淋巴囊激发体液免疫反应，刺激内耳免疫系统产生抗体。但麻疹病毒导致耳硬化症的具体机制仍不清楚。
2.4免疫因素
20世纪90年代，有学者相继在耳硬化患者外淋巴液中测量出高水平的Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ型胶原抗体。然而，Solvsten等发现耳硬化症患者与对照组之间的胶原抗体水平并无区别。动物实验中也未在耳硬化症的病变颞骨中发现Ⅱ型胶原自身免疫反应的组织学证据。因此，免疫因素与耳硬化症之间的关系有待进一步的研究。
2.5酶学说
在耳硬化症成骨与破骨的病理过程中，有许多酶参与，有研究表明酶与耳硬化症发病有一定联系。如Ribari等认为蛋白水解酶在耳硬化症骨重建过程中有着重要的作用，但酶类是否是耳硬化症的始动因素仍有待研究。
3.病理
3.1病理组织学改变可累及骨迷路骨壁的骨外膜层、内生软骨层和骨内膜层，病理过程主要有三个特征：
骨质局灶性吸收与破坏：骨迷路微血管扩张，血管增多，破骨细胞活跃，骨质发生反复局灶性破坏与吸收。
海绵样骨组织形成：骨髓间隙扩大，骨质减少，形成海绵状新骨；
骨质沉着与骨质硬化：血管间隙减少，骨质沉着，原纤维呈编织状结构；形成骨质致密、硬化的新骨。耳硬化症的病理过程并非依一定的顺序发展。
上述3个主要特征可在一个病灶内同时或反复交替出现。
3.2颞骨病理片
耳硬化症病灶特征：骨迷路包囊灶性骨质吸收，髓腔扩大，血管增多，呈海绵样变，破骨、成骨现象可同时存在。
4.临床表现
因病变侵犯的部位和范围不同，临床特征可表现为隐匿型、传导性聋、感音神经性聋及混合性聋，部分伴有眩晕症状。临床表现为进行性传导性聋，也可为感音性聋，可伴有耳鸣、眩晕，双耳发病多不对称，无耳流脓，查体多无明显异常。
听力减退：起病隐匿，一般是无明显诱因出现听力障碍，呈缓慢进行性加重，常历时数年至十余年，听力减退多始于20岁，单侧或双侧缓慢进行性传导性或混合性耳聋，较多为双侧，单侧耳硬化较少，听力下降一般呈典型的传导性聋，耳蜗硬化则表现为感音性聋。双耳发病时，可先后或同时发病。外伤、过度疲劳、烟酒过度、妊娠等可致听力减退显著加剧。由于双侧听力减退不断加重，对患者社交活动产生明显的影响。
耳鸣：耳鸣与听力下降多同时存在，耳鸣多为间歇性或持续性，一般为低调耳鸣，高调耳鸣常提示耳蜗受损。
威利斯听觉倒错：即在噪音环境中患者听觉较在安静环境中更好；其出现率为20%~80%，一旦耳蜗受损，威利斯听觉倒错即消失。
眩晕：偶有眩晕史。一方面考虑为病灶侵犯前庭神经，或因病灶释放的水解蛋白酶等损伤前庭的神经上皮而致。另一方面考虑是球囊功能障碍，BC-VEMP的测试有助于这些患者的诊断。据球囊功能障碍提出两个机制：第一是内淋巴积水；第二可能性是耳硬化症病灶直接入侵球囊斑或球囊传入。
自听增强现象：自语声小，咬字吐词清晰。
5.耳科检查
5.1耳镜检查：耳道清洁、较宽大，皮肤薄而毛稀。鼓膜完整，位置及活动良好。部分患者鼓膜后半部分即鼓岬呈粉红淡红色，即Schwart征，这是由于鼓岬尚未成熟、活性的海绵灶覆有血管丰富的增厚黏膜所致。
5.2听功能检查
5.2.1音叉检查：
Bezold三征：气导缩短、骨导延长、Rinne征强阴性；Weber试验：偏向听力差侧；Rinne试验：阴性，骨传导大于气传导(B.C＞A.C)；Schwabach试验：骨导延长；Gelle试验：阴性；阻塞试验：无变化（阴性）。
5.2.2听力计检查：
结果与镫骨固定程度及有无蜗性损害有关，可变现为单纯传导性聋或伴不同程度耳蜗功能损失的混合性聋。一般气骨导差小于50dB提示镫骨固定，大于50dB则提示听骨链中断，约半数患者骨导曲线可出现Carhart切迹。
听力曲线图（前庭窗型耳硬化症)：早期，骨导正常，气导呈上升型曲线，气骨导差大于30—45dB；中期，骨导基本正常，可表现为0.5-2KHz不同程度的下降，但4KHz接近正常，称为卡哈切迹。气导呈上水平曲线，气骨导差45dB；晚期：骨导与气导均呈下降曲线，低频气骨导差仍存在，lKHz以上可能消失。
5.3鼓室功能检查：用声导纳仪检查，鼓室曲线图，声顺值及镫骨肌反射，咽鼓管功能等检查。
鼓室图：为A型曲线，有鼓膜增厚或萎缩者可表现为As型曲线；声顺值：正常；镫骨肌反射：不能引出，早期病例，镫骨未完全固定，可呈“起止型”双曲线；咽鼓管功能：正常鼓室压曲线峰值在+?-10之间。无鼓室积液及负压征。
5.4影像检查：
颞骨X线断层拍片仅提示无中耳乳突病变（有中耳炎病史者例外），高分辨率CT和MRI可清晰的显示骨迷路包裹、前庭窗和蜗窗区或内耳道骨壁上出现的病灶。病变主要位于两窗区结构者，HRCT主要表现为两窗区周围密度异常，窗龛增宽或变窄，听骨链异常表现为镫骨底板增厚。病变主要累及耳蜗周围的患者，CT表现为“双环征”，即耳蜗周围见环状密度减低影。邓白茹等通过临床试验提出：高分辨率CT骨密度测量对于诊断耳硬化具有重要临床价值，并认为诊断阈为.29HU，此时诊断的敏感度为80.7%，特异度为90.6%。而Yamashita等的研究也指出：耳硬化症患者前庭区的骨CT值显著低于对照组。而影像学阴性不能排除耳硬化诊断。
6.鉴别诊断
6.1前庭窗型耳硬化症
病史：双耳听力原属正常。
临床表现：无诱因出现双耳不对称的进行性传导性耳聋及低频耳鸣。
检查：鼓膜正常；咽鼓管功能良好；
音叉检查：Bezold三征；Gelle试验阴性；纯音骨导听力曲线可有Carhart切迹；鼓室导抗图A型或As型。
诊断与鉴别：确诊时应与先天性中耳畸形或固定、前庭窗闭锁、VanderHoeve综合征（成骨不全）及渗出性中耳炎、粘连性中耳炎、封闭型鼓室硬化症、后天原发性上鼓室胆脂瘤、Paget病等鉴别。
6.2耳蜗型及混合型耳硬化症
临床表现：无明显原因出现与年龄不一致的双耳进行性感音神经性聋；
检查：鼓膜完整，可有Schwartze征；听力图气、骨导均下降，但部分频率（主要是低频）气、骨导有15-20dB差距；鼓室导抗图A型或As型；有家族耳硬化病史者。
影像学检查：发现骨迷路或内听道骨壁有骨质不均、骨腔变性等症候者，可确诊为迷路型耳硬化。
鉴别：应与迟发型的遗传性感音神经性聋，慢性耳中毒及全身性疾病如糖尿病引发的耳聋等鉴别。
7.治疗
耳硬化症病理发展是不可逆的，也就是说无法通过用药或手术等手段使耳朵恢复到正常的状态，但是对于耳硬化所造成的听力损失，可以通过手术或助听器使患者获得接近正常的听力。各期前庭窗型耳硬化症均以手术治疗为主，早中期效果较好，晚期较差。有手术禁忌症或拒绝手术者，可佩带助听器。耳蜗型或混合型耳硬化症除佩带助听器外，可试用氟化钠8.3mg、碳酸钠mg，每日三次口服治疗，持续半年后减量，维持量2年，同时试用维生素D，据称可使病变停止进行。
通过对耳硬化症临床诊疗特点的总结，希望加深对耳硬化症的理解，减少临床上对于耳硬化症患者误诊。
参考文献
1.钱燕妮,赵守琴.耳硬化症的病因及治疗[J].听力学及言语疾病杂志,,18(4):-.
2.纪东,桂晓钟.耳硬化的诊断及治疗进展[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,,25(4):-.
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