在骨质疏松症的治疗策略(十四)中，我们讨论了激素补充治疗的演变，现状，评价；现在我们讨论激素补充治疗的适应证，禁忌证，用药原则，方法，注意事项与监测。
HRT适应证
1，围绝经期，或绝经后早期(5~10年内)有绝经综合征临床表现的妇女：潮热，多汗，失眠，泌尿生殖道萎缩。2，围绝经期，或绝经后早期(5~10年内)患骨质疏松症，或有骨质疏松危险因素的妇女。
HRT禁忌证
1、绝对禁忌证：雌激素依赖性肿瘤：乳腺癌，子宫内膜癌，黑色素瘤。严重肝肾疾病。血栓栓塞性疾病。不明原因阴道出血。红斑狼疮，耳硬化症，血卟啉症。脑膜瘤，禁用孕激素。2、相对禁忌证子宫肌瘤，子宫内膜异位症，子宫内膜癌病史。偏头痛，胆胰肝病。高脂血症，高血压，糖尿病。乳癌病史。血栓栓塞病史，血栓栓塞病，严重下肢静脉曲张。
HRT用药原则
1，早期应用。绝经后5~10年内应用，即可改善绝经综合征，减少快速骨量丢失，又可使心血管疾病和乳腺癌的发病低风险，获得最大受益/风险比。年龄60岁以上妇女，不宜采用。2，短期应用。通常不超过四年。若延长使用时间，必需严格评估，严格控制。3，最低有效剂量。低剂量能降低冠心病，脑卒中，静脉血栓栓塞和乳腺癌风险，而潮热也获改善，骨量也获保持。4，采用天然药物。结合雌激素(倍美力)，戊酸雌二醇(补隹乐)，雌二醇皮贴剂(松奇贴)，雌二醇凝胶等，是天然雌激素。黄体酮是天然孕激素。地屈孕酮是合成孕激素，在体内只与孕激素受体结合，被称为中性孕激素，接近天然孕激素。5，监测与风险评估。最初，1~3个月；以后，3~6个月；一年后，6~12个月，监测乳腺，子宫内膜，心血管，血栓倾向，进行利弊评估，决定治疗取舍。6，个体化。
HRT用药方案
1，单用雌激素仅适用于无子宫的妇女。2，雌孕激素联合应用适用于子宫完整的妇女，加孕激素是用来对抗雌激素促子宫内膜增生的作用。有两种使用方式：雌孕激素序贯应用：模拟月经生理周期，在应用雌激素基础上，每月加用孕激素10~14天。有周期性序贯和连续性序贯两种方式。雌孕激素连续联合应用：雌孕激素每日都联合使用。3，单用孕激素
HRT用药方案的选择
绝经过渡期子宫完整的妇女早期，雌激素正常，孕激素不足，月经失调，无绝经综合征的临床表现者，只用孕激素。后期，雌孕激素都不足，月经失调，有绝经综合征临床表现者，雌孕激素联合应用：序贯应用或连续联合应用。绝经后期雌孕激素显著降低，绝经，采用雌孕激素连续联合应用。绝经过渡期与绝经后期，旡子宫的妇女单独使用雌激素，不加用孕激素。
HRT的用药途径
口服，最常用的用药方式，有肝的首过效应，对肝脏有一定损害。
经皮肤使用(贴膜、霜剂)，可避免肝的首过效应。经阴道使用(霜、片、栓、环)，用药剂量小，局部生效快，适用于泌尿生殖道萎缩症状为主的妇女。
HRT常用药物
1，雌激素制剂戊酸雌二醇(补隹乐)，结合雌激素(倍美力)，尼尔雌醇，均为口服制剂。17阝-雌二醇贴膜，经皮使用。E3栓，E2阴道环，结合雌激素霜，经阴道给药。2，组织选择性雌激素活性调节剂：
替勃龙(利维爱)。3，孕激素醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)，微粒化孕酮。
4，安今益(雌二醇屈螺酮片)这是雌孕激素复合制剂，每片含1mg17阝雌二醇，2mg屈螺酮。17阝雌二醇是天然雌激素，屈螺酮是新一代孕激素，其药理学特性接近于天然孕激素，并具有抗盐皮质激素作用，能控制钠水潴留引起的体重增加；能有效的保护绝经过渡期和绝经后期女性的子宫内膜；不刺激乳腺增生；不对抗雌激素的血脂改善作用；控制脂肪重新分布，有效降低CFM/PFM的比例。屈螺酮的生物效应优于醋酸甲羟孕酮。安今益是天然雌激素17阝雌二醇和接近天然孕激素的新一代孕激素屈螺酮的优势组合，能快速缓解绝经症状和泌尿生殖道症状，改善性功能，减少骨丢失，提高生活质量；耐受性更好，安全性更高。安今益是激素补充治疗连续联合用药的优选药物之一。
重要提示
1，子宫完整的妇女，单用雌激素增加子宫内膜癌风险，雌孕激素联合应用则无风险。组织选择性雌激素活性调节剂不剌激子宫内膜增生。用药过程中，定期监测子宫内膜的状况，如子宫内膜厚度大于5mm时，建议行内膜活检。2，雌孕激素联合应用，尤其是应用天然或接近天然的雌孕激素不增加乳腺癌风险，或乳腺癌低风险，但定期乳腺监测仍需必要。3，绝经后5~10年内(60岁以前)，HRT不增加心血管疾病风险，甚至还有一定的保护作用，提倡早期开始应用，收益更大，风险更小。用药期限不宜超过四年。不做为心血管疾病的二级预防措施。有血栓疾病者尽量选择经皮用药。
4，国际绝经协会(lMS)年版指出：基于有效性、成本、安全性的证据，对骨折风险增加的60岁以下的女性，HRT是合理的治疗和预防绝经后骨质疏松的一线方法之一。HRT在绝经过渡期和绝经后早期(5~10年内)应用，能減少骨量的快速丢失，降低绝经后骨疏松及其骨折的发病率，但不做为长期预防和治疗用药。
5，人工绝经，指手术切除双侧卵巢(无论是否切除子宫)，或用其它方法(化疗，放疗)使卵巢失去功能，出现绝经者，体内雌孕激素水平急剧下降，比自然绝经者更易出现绝经症状。单纯子宫全切除，虽保留了卵巢，也出现绝经年龄提前，也更易出现绝经相关症状。这两种状况的妇女，也是骨质疏松高危人群，应予济南白癜风医院卡介苗接种成功图片
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