中华耳科学杂志,年16卷6期人工耳蜗植入术后皮瓣相关并发症的临床特点及处理方法分析
顾晰吴小波林有辉张榕叶胜难
人工耳蜗植入（cochlearimplantation，CI）手术是一种相对安全的术，并且是目前双耳重度或极重度感音神经性聋的首选治疗方式。虽然CI在适应证选择、手术操作及围手术期处理等方面都已基本规范化，但仍有各种各样的轻度或重度并发症发生。皮瓣相关并发症是CI术后最令人担忧的并发症之一，随着手术技术的改进、围手术期抗生素的使用等，切口/皮瓣感染的发病率有所下降，Waltzman和Cohen[1]报道该并发症的发生率在0.5%以下。本研究系统回顾我科由同一位术者完成的例人工耳蜗植入手术，整理出其中发生术后皮瓣相关并发症的病例6例，分析其临床特点、处理过程及预后况，以期对该并发症的预防及处理措施有更进一步的认识。1对象与方法1.1研究对象年10月至年12月在我科由同一术者完成的人工耳蜗植入手术共例，随访时间1个月～14年。其中男例（60.8%），女例（39.2%）；年龄11个月～60岁，中位数3.6岁；未成年患者例（＜18岁）（91.5%），成人58例（≥18岁）（8.5%）。所有患者均为双侧感音神经性聋，耳聋程度为重度或极重度聋，术前配戴大功率助听器效果甚微或无效，术前常规检查包括听力学、影像学、小儿肢体、智力发育评估，均符合《人工耳蜗植入工作指南》的手术标准[2]。所有患者在CI术后全身应用头孢曲松钠5d。1.2研究方法系统回顾例CI患者中发生术后皮瓣相关并发症的病例，分析其临床特点、处理过程及预后情况。采用SPSS20.0软件进行统计学分析，定性资料的统计分析采用卡方检验，检验水准取α=0.05，P0.05为差异有统计学意义。1.3手术操作沿耳后沟后1cm做切口，下至乳突尖，上达耳后沟上端水平向后上45度延长切口。切开皮肤及皮下组织，分离皮下组织向前至骨性外耳道后壁，与颞肌浅层分离后翻开皮瓣。与原切口错位约1.5cm切开骨膜，制备蒂在前方的肌骨膜瓣，置入撑开器，暴露骨性外耳道后壁、道上棘、颞线、乳突、部分颞骨鳞部。沿颞线、外耳道后缘及乳突后缘完整凿开乳突骨皮质，置生理盐水中用。磨除乳突气房并削薄外耳道后壁，开放鼓窦及鼓窦入口，寻及砧骨短脚。以砧骨短脚尖部为标志，在其下方及面神经垂直段外侧磨开面隐窝骨质，暴露圆窗龛。根据植入耳蜗的接收器模具大小在分离暴露的颅骨上制作骨床，骨床前缘至外耳道后壁约4.0cm。置入植入体后，于圆窗龛前方之鼓岬上耳蜗窗，进入鼓阶。生理盐水仔细冲洗术野，清除残余骨渣。插入刺激电极，瘘口封以小块颞肌筋膜。将浸泡少量地塞米松的明胶海绵轻放置于面神经隐窝区，并将预留的乳突表面骨皮质复位，参考电极置于颞部骨膜下，缝合已制备的肌骨膜瓣妥善固定移植骨床内的接收器，检测接收器及电极线工作状态正常。逐层缝合切口，耳后加压包扎。2结果2.1临床特征及处理过程例人工耳蜗植入手术发生皮瓣相关并发症6例，发生率0.88%，其中男性2例，女性4例，植入年龄最小1岁，最大2岁9个月。随访时间10个月至8年1个月。施行CI手术至发生皮瓣相关并发症的时间间隔最短13天，最长1年6个月。分泌物细菌培养结果：3例检出金黄色葡萄球菌，1例检出表葡萄球菌，1例检出耐甲氧西林表皮葡萄球菌，1例反复多次送检未检出致病菌。仅1例无植入体外露，其余5例均有皮瓣坏死及植入体外露，清创术中均发现植入体周围及深面较多炎性肉芽组织生长。经全身使用抗生素、局部换药（包括穿刺抽液、伤口置管冲洗、放置引流片、抗生素溶液湿敷）、清创及皮瓣转移整复术治疗后，痊愈2例；经清创及皮瓣转移整复术治疗无效，最终取出植入体4例（详见表1）。2.1.1保留植入体的病例病例No.5：1岁时行右侧人工耳蜗植入术，术后20天因外伤致右耳后植入体部位肿胀，当时无破溃、流脓、植入体外露，肿胀范围逐渐增大，入院后查体发现右耳后植入体表面皮肤隆起（见图1A），范围约1.5cm×1.5cm，触之波动感，表面无脓性渗出物。在严格无菌操作条件下，于肿胀部位穿刺，抽出脓血性液体（见图1B），送检细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。治疗上予全身应用抗生素抗感染、激素抗炎，局部穿刺抽脓及耳后加压包扎，治疗后局部胀消退。随访11个月，局部无再次积液，伤口愈合良好。
病例No.1：双侧人工耳蜗植入术后13天，并发左侧耳后伤口感染，经局部换药治疗，术后1个月发生植入体外露，感染区域分泌物细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，根据药敏结果全身使用抗生素，优锁、双氧水局部置管反复冲洗，金因肽喷洒伤口边缘，妥布霉素湿敷，待伤口无脓性分泌物后，行“清创+局部皮瓣转移整复术”，术中见左颞部一处头皮破溃约3.0cm×2.0cm，周围肉芽组织增生，切除创口周围病变皮肤，在创口的上方与创口基本垂直做弧形切口，切开皮肤、皮下组织，彻底暴露植入体，将植入体周围及深面的肉芽组织彻底清理，电钻沿原植入体骨床进一步磨除颅骨骨质，扩大加深骨床，用双氧水、碘伏冲洗术腔及植入体数次，沿原位放回植入体，转移已备好的周围健康皮瓣填补缺损后逐层缝合切口，耳后加压包扎。术后伤口愈合良好，随访8年1个月未再发生感染。2.2.2取出植入体的病例病例No.4：1岁10个月时行右侧人工耳蜗植入术，术后1年6个月发现右耳后肿胀，局部破溃流脓，予皮肤隆起处穿刺抽液，分泌物细菌培养结果为表皮葡萄球菌，予全身应用抗生素抗感染、激素抗炎等治疗，每日局部换药。如此治疗14天后，局部伤口愈合不良，皮瓣坏死，植入体外露（见图2）。遂予行清创及皮瓣转移整复术，术中见植入体部位皮下组织呈半透明黄色胶冻样改变，植入体深面肉芽组织生长，予彻底清除病变组织，手术过程详见病例No.1。术后第3天至第24天的切口愈合情况如图3所示。术后36天因皮瓣坏死及植入体部分外露再次入院，予行“人工耳蜗取出术+清创及皮瓣转移整复术”，术后切口愈合良好，随访10个月未再发生感染。其余3例最终取出植入体的病例与病例No.4的情况类似。除了病例No.3在取出感染侧植入体的同期行对侧人工耳蜗植入术，其余3例取出植入体的患者在随访期间未进行再次植入手术。
2.2相关因素分析6例发生皮瓣相关并发症的患者术前检查均无贫血、低蛋白、低体重等营养不良的表现，术后在院期间无发热、伤口红肿等感染症状。医院手术室从普通洁净标准改建为千级标准，在普通洁净手术室行CI手术的患者共85例，术后未发生皮瓣相关并发症，在千级手术室行CI手术的患者共例，术后发生皮瓣相关并发症6例，普通级和千级手术室的皮瓣相关并发症发生率无统计学差异（卡方=0.，P=0.）。6例患者的时间分布特点为：在CI手术开展的前1/3时间段（约4.7年），CI患者70例，未发生皮瓣相关并发症；中1/3时间段，CI患者例，发生皮瓣相关并发症2例；后1/3时间段，CI患者例，发生皮瓣相关并发症4例，这三个时间段的皮瓣相关并发症发生率无统计学差异（卡方=0.，P=0.）。（见表2）
3讨论随着人工耳蜗植入技术的进步、电子耳蜗产品性能的改进以及围手术期的规范化治疗，相应并发症的发生率较前下降。但是CI术后皮瓣相关并发症如皮瓣感染、坏死、植入体外露等，可能会导致植入体取出、二次植入等严重后果，故对此类并发症因引起足够的重视。由于缺乏处理这类感染最优方法的数据，耳科医生面临着很大的挑战。3.1国内外有关该并发症的相关报道目前国内外人工耳蜗植入中心报道术后皮瓣感染的发生率为0.28%~2.6%[3-12]。感染导致皮瓣坏死、植入体外露的病例中，植入体的取出率各中心报道相差较大，为0～%[4-8,10（]0%[4,6]、%[5,7,10]、28.57%[8）。]本研究的皮瓣感染发生率为0.88%；在5例伴有皮瓣坏死及植入体外露的病例中，最终取出植入体4例，占80%。刘军等[3]分析例人工耳蜗植入患者的并发症，其中耳后皮瓣感染1例，发生率0.39%，经抗炎治疗和局部换药，愈合，无皮瓣坏死及植入体外露。邱建华等[5]报道CI术后切口感染的发生率为0.7%（3/），其中术后迟发性切口感染2例（不伴植入体外露），经处置后均痊愈；切口感染致植入体外露1例，最终取出植入体，行对侧耳蜗植入。根据以上的研究结果，我们发现术后皮瓣感染不伴植入体外露的病例大部分可以通过抗感染、局部换药、穿刺抽吸、加压包扎等治疗得到痊愈；而伴皮瓣坏死及植入体外露的病例即使给予抗感染、清创、转移皮瓣修复等治疗，也很难避免最终取出植入体的结果。3.2CI术后皮瓣感染/坏死的原因分析原因主要有以下几个方面：①切口/皮瓣设计不合理：在婴幼儿耳蜗植入患者中，术区皮肤病变发生的概率较高，主要是因为植入体相对于婴幼儿的头部较大以及在其颅骨上制作的骨槽深度相对于刺激器较浅，若切口设计不合理，可能造成缝合时皮肤的张力过大、皮瓣血供变差，从而容易继发皮瓣感染及坏死。为避免这种情况的发生，切口及皮瓣的设计十分重要[13]，术者应把握切口的位置和皮瓣的类型，做到尽量保留皮瓣的血供和静脉、淋巴回流并减少缝合的张力。世界各地人工耳蜗植入中心设计的手术切口及头皮瓣各有同，常见的四种为“C”型、“S”型、倒“U”型和倒“J”型切口[14]。耳后“C”型切口，皮瓣的坏死率较高[15,16]。Waltzman和Cohen[1]认为采用耳后倒“J”型皮瓣，既能保证足够的血液供应和静脉回流，同时切口小且愈合后不影响外观。另有研究认为采用简化的弧形切口（避免巨大皮瓣）可以减少皮瓣并发症[17,18]。无论采用何种切口及皮瓣技术，刺激/接收器距切口缘至少要达到1.5cm，以保证刺激/接收器的边缘与耳后麦克风或耳背式言语处理器不至于相抵。②外伤：相继有研究[7,8]报道部分CI术后皮瓣感染的患者有明确的头部外伤史。我们的研究中也有2例在头部外伤后出现植入侧耳后肿胀，之后继发皮瓣感染。③细菌生物膜与异物反应。由铜绿假单胞菌引起的皮瓣感染是皮瓣坏死的高危因素，这种病原菌可在植入体表面移植并诱导细菌生物膜的形成。植入体表面的细菌生物膜会导致感染反复发作，甚至导致植入体取出[19,20]。Kanaan等[21]发现，耳蜗植入后12个月左右有超过半数的植入体表面可检测出细菌生物膜。Migirov等[22]报道了15例因植入装置失灵取出植入体行组织病理学研究的结果，发现在放入人体内3个月～11年，所有植入体的周围均形成假性包囊及慢性炎症反应，其中7例可见以多核异物巨细胞为特征的典型的非感染性异物反应；尽管对植入体材料的异物反应或过敏反应引起了明显的组织学改变，但这些患者并无炎症或感染的临床表现。CI术后异物反应或过敏反应也可出现明显的临床症状或引起严重并发症如植入体外露等，其症状与复发性伤口感染十分相似，当出现肿胀、囊泡形成、流脓或迟发性装置暴露时，临床医师应在排除感染后考虑到异物反应的可能性[23]。④其他：有研究[12]发现儿童CI术后伤口感染最常见的病因是缝线脓肿，这是由于使用了不可吸收的聚丙烯缝线；而成人感染的原因是先前头颈部肿瘤放疗的迟发效应。术中过分牵拉或操作粗暴致骨膜损伤可能也是术后感染的原因之一。感染的首发时间可能是挽救植入体的另一个关键因素，我们的研究中有2例保留植入体且痊愈的病例，其从植入至发生感染的时间间隔分别为13天和20天，均小于1个月。我们考虑手术至发生皮瓣感染的时间越短，治愈的可能性越大，反之，植入体取出的概率越大，但由于样本量较少，目前无法得到有统计学意义的结论。3.3预防及处理措施早期的研究认为，可以通过改变植入体的位置[15]、高压氧[16]、局部转移皮瓣[24]等方法来处理皮瓣坏死、植入体外露的并发症，但多数情况下，都需将植入体取出，在对侧耳植入新的人工耳蜗；而且大部分生物膜相关性植入体感染的病例需要早期取出植入体。近期的研究[6,7,10,13,25]针对皮瓣感染/坏死的并发症所提出的预防策略主要包括：术中严格无菌操作；合理设计切口及皮瓣，皮肤切口与肌骨膜瓣切口应相互错开，不要在同一平面，以免植入体压迫导致局部血运差而影响愈合；术中及术后应用足量抗生素；出现血肿时及时加压包扎及穿刺抽吸；积极治疗急性化脓性中耳炎等。
张宏征等[8]报道CI术后皮瓣感染性炎症首次发病时间为术后2个月～10年；我们的研究发现植入至发生感染的时间间隔最短13天，最长1年6个月。因此，CI术后的长期随访十分必要，定期随访有利于发现早期的皮瓣病变并及时予以治疗。各中心[8-10,12,21]报道的细菌谱有一定的重叠，最常见的为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。因此一旦怀疑感染，应针对常见致病菌应用足量足疗程抗生素。有研究报道[26]在外科清创及转皮瓣手术的同时，在植入体表面覆盖一层可吸收的浸染庆大霉素的胶原蛋白片，成功治愈了3例难治性CI术后软组织感染。该胶原蛋白片可在局部释放高浓度抗生素，能有效对抗耐药菌。有学者[12]提出在皮瓣重建手术时将植入体转移到新的位置，即设备转位手术是一种有效的治疗感染的手段，但可能带来更高的医源性电极损伤的风险，因为电极可能会嵌入新骨中，医师应权衡利弊、仔细操作。这些处理措施或许是治疗皮瓣相关并发症的新希望。CI术后血清肿（seroma）是另一个值得
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