中华耳鼻咽喉头颈外科杂志
年4月第55卷第6期
王艳陈秀梅张华李大建王强宋西成
医院耳鼻咽喉头颈外科，青岛大学
目的
探讨颈深部感染(deepnekifetion，DND患者的临床治疗经验，分析影响外科治疗的因素。
资料与方法
1
一般资料
回顾性分析年3月至年4月于医院耳鼻咽喉头颈外科治疗的61例DNI患者的临床资料，其中男33例，女28例，年龄6个月~81岁，中位年龄49岁。根据DNI患者感染局限还是弥漫性表现，分为颈部脓肿组(A组)31例，颈部坏死性筋膜炎组(B组)30例。对2组患者在性别、年龄、住院时间、是否患有糖尿病、是否行气管切开术、引流方式、是否合并纵隔感染、脓液是否培养出致病菌这些因素上进行分析(表1)。
患者纳人标准：临床表现、实验室检查表明患者存在DNI，并且行颈部CT、B超或MRI检查可明确诊断出DNI病灶。排除标准：因咽部异物、食管异物、占位性病变外伤、手术等引起的继发性DNI。
2
治疗方式
所有患者均在入院当日静脉给予广谱抗生素治疗，在48h内根据病情给予传统的外科切开引流或超声引导下穿刺放置引流管引流。部分伴有呼吸困难的患者同时给予少量糖皮质激素治疗，合并糖尿病的患者不用或者考虑病情酌情减量使用糖皮质激素。抗生素多根据经验使用覆盖需氧菌和厌氧菌的广谱抗生素，后根据脓液细菌培养结果更换为敏感抗生素。
传统的切开引流，在局麻或者全麻下于颈部肿胀隆起的最高处做切口，分离皮下组织至脓腔(图1)。
图1传统切开引流手术A：术前可见患者右侧颌下红肿；B：切开后可见颈深部间隙内腔隙，筋膜组织暗红色，局部见灰白色坏死筋膜
无菌针管抽取脓液送细菌培养，吸引器尽可能吸净脓液后，予以生理盐水、甲硝唑、双氧水或稀释碘伏溶液等反复冲洗脓腔，并放置碘仿纱条、引流条或抗负压引流管体外连接引流球等引流。部分患者脓腔中同时放置冲洗管、抗负压引流管各1根，术后持续稀释碘伏冲洗脓腔，或者每日生理盐水、甲硝唑、敏感抗生素冲洗脓腔。
B超引导下穿刺置管引流，在局部浸润麻醉下采用7F~9F的猪尾巴引流管，置管成功后，拔出导管内的导丝，无菌注射器抽吸部分脓液送细菌培养，固定引流管，生理盐水反复冲洗脓腔，然后通过三通管连接负压引流袋持续引流，每日使用生理盐水、甲硝唑或敏感抗生素冲洗脓腔(图2)。合并糖尿病、高血压或其他慢性病者，同时积极请相关科室会诊协助治疗。
图2B超引导下穿刺置管引流A：引流前可见颈部脓肿；B：引流后见脓腔明显减小，腔内可见引流管（箭头所示）
通过颈部CT、B超或MRI检查评估疾病控制或进展情况，通过胸部CT检查评估是否合并下行性纵隔感染，如出现纵隔感染，请胸外科协助治疗，必要时行纵隔引流。如患者出现呼吸困难，或出现严重的肺部感染纵隔感染，多行气管切开术。
3
统计学方法
采用SPSS25.0软件对数据进行统计学分析，独立样本的比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确概率，以P0.05为差异有统计学意义。
结果
2组患者中切开引流45例次，B超引导下穿刺置管引流23例次，2种方法均施行者7例次，见表1。A组有7例合并咽后或咽旁间隙脓肿；B组有7例合并纵隔感染，1例患者合并感染性休克。
合并纵隔感染的患者中，2例次行胸腔镜下纵隔脓肿切开引流，5例次行B超引导下穿刺置管引流，5例次行气管切开术。49.18%(30/61)患者的脓液送检无细菌生长，50.82%(31/61)患者脓液或引流液培养出致病菌，致病菌分别为星座链球菌7例次、肺炎克雷伯菌6例次、咽峡炎链球菌5例次、金黄色葡萄球菌4例次中间型链球菌2例次草绿色链球菌1例次、血链球菌1例次、凝固酶阴性葡萄球菌1例次、大肠埃希菌1例次、阴沟肠杆菌1例次、嗜麦芽窄食单胞菌1例次、流感嗜血杆菌1例次鲍曼不动杆菌1例次，其中1例患者培养出2种细菌(星座链球菌和金黄色葡萄球菌)。所有患者均得到有效的治疗，治愈出院。
颈部脓肿(A组)与坏死性筋膜炎(B组)患者在住院时间上差异有统计学意义(x2=26.，P0.01)，2组患者的引流方式及是否伴纵隔感染比较见表1，差异有统计学意义(x2值分别为8.和6.，P值均0.05)。而2组患者在性别、年龄、是否患有糖尿病、是否行气管切开术、脓液是否培养出致病菌见表1，差异无统计学意义(x2值分别为0.、3.、2.、3.和0.，P值均0.05)。A组患者采取不同的引流方式，传统的切开引流或B超引导下穿刺置管引流，对住院时间的影响差异无统计学意义(x2=1.，P0.05)。此外，患者性别、是否合并糖尿病、脓液是否培养出致病菌均与引流方式的选择无关，差异无统计学意义(x2值均为0，P值均0.05)。不同年龄患者选择的引流方式是不同的，差异有统计学意义(x2=5.，P值0.05)，详见表2。
结果
DNI是一种严重的急性感染，本病发展迅速，严重者可危及生命，致命性的并发症有呼吸困难、纵隔感染或脓肿、脓胸、败血症、感染性休克等危及生命的并发症相对较罕见，据报道其发生率为2.2%。因DNI常合并严重的并发症，常常需要多学科合作治疗，如耳鼻喉科、口腔科、儿科、内分泌科、胸外科、感染科、临床药学科、重症医学科、营养科等。
颈深部感染中局限性感染与弥漫性感染者的住院时间引流方式、是否伴纵隔感染是不同的，考虑弥漫性感染往往合并严重的并发症。B超引导下穿刺置管引流是治疗局限性感染的可选方式，具有微创的优点，且不会影响患者的住院时间。
END
本
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