[关键词] 中耳手术（middleearsurgery）；学习曲线（learningcurve）
1 临床资料与方法
回顾作者年10月～年1月中耳手术量、手术方式、病种，年龄及性别不限。中耳显微手术包括显微镜及耳内镜，病种包括先天性、炎症性、外伤性、肿瘤性。手术及术后换药均由笔者完成。患者术后效果进行跟踪随访。
2 结果
笔者年10月开展了首例耳显微手术（耳内镜下全翻内衬颞肌筋膜鼓膜修补术），获得成功（穿孔愈合，听力恢复正常），截至年1月开展中耳显微手术例，平均每年34例，每月近3例；手术方式：乳突改良根治术例（开放式89例，闭合式25例），单纯鼓膜修补术40例，鼓室探查10例（人工听骨植入8例，脑脊液耳漏修补2例），侧颅底颞窝颞下窝骨巨细胞瘤、鼓室球体瘤、颈静脉体瘤、耳廓癌、外耳道癌、中耳癌切除各1例；耳内镜下手术18例，余为显微镜下手术；疾病谱：慢性化脓性胆脂瘤型中耳炎99例，慢性化脓性单纯型中耳炎45例，慢性化脓性骨疡型中耳炎15例，耳廓癌1例，外耳道癌1例，中耳癌1例，耳硬化症2例，先天性听骨链固定1例，Mondini畸形1例，先天性外中耳畸形4例，颞窝颞下窝骨巨细胞瘤1例，鼓室体瘤1例，颈静脉球高位1例；手术开展时间：年耳内镜下鼓膜修补手术、年Mondini畸形脑脊液耳鼻漏修补术、三叉神经减压术后脑脊液耳鼻漏修补、鼓室探查鼓室成型术、开放式及闭合式乳突根治术，年慢性化脓性中耳炎人工听骨植入，鼓室体瘤切除，年耳廓软骨、耳屏软骨修补鼓膜，上鼓室重建，年开展耳硬化症、先天性听骨链固定，面神经减压、乳突改良根治术骨粉充填上鼓室乳突术腔、外耳道口改良扩大成型，年开展耳廓癌、外耳道癌、中耳癌、外中耳畸形外耳道闭锁成形术、先天性中耳胆脂瘤、侧颅底肿瘤手术。
3 讨论
医院耳科医师，见证了我院耳外科发展历程，结合耳外科发展现状，医院提出了要求，如何培养好耳科医师，维系好科室耳科技术水平连续性、上升性、明确中耳手术学习曲线，笔者参考国外学者经验[1]，结合近几年自身成长经历，对做好中耳显微手术体会进行梳理。
耳科手术限于颞骨显微解剖的复杂、显微镜及磨钻的昂贵、手术操作的精细、对面神经的畏惧，耳CT阅片的难度、理念的更新等因素，限制了耳科医院开展，而上级医师对耳科手术的掌握程度、知识的更新程度、传帮带的程度直接影响着科室耳科技术的发展。作为耳外科医师，笔者认为从学习初期到成熟阶段应掌握以下几方面。
3.1 学习初期，理论与手术观摩并进。我科20世纪90年代耳科患者少，对耳显微解剖陌生，常见乳突根治术后换药3个月以上不干耳很常见。笔者有幸于年赴医院耳鼻咽喉头颈外科进修，经过理论规范学习及观摩大量手术，特别是人工耳蜗手术，对面神经走行、听骨链排列有了初步印象，CT阅片有了初步认识。～医院学习，目睹了耳科手术的精华。从鼓膜修补、乳突根治、鼓室探查、面神经减压、到中耳癌切除、颈静脉球体瘤切除、人工耳蜗置入、听神经瘤切除；从耳内进路到耳后进路、耳颈联合进路、颅中窝进路；听骨植入从自体锤砧骨到人工听骨；从显微镜、耳内镜单独使用到联合应用；同时颞骨尸头解剖训练为手术奠定基础。
3.2 实践期。笔者年10月开展了首例耳显微手术（耳内镜下全翻内衬颞肌筋膜鼓膜修补术），获得成功（穿孔愈合，听力恢复正常），截至年1月开展中耳显微手术例，平均每年34例，每月近3例；疾病谱由常见中耳炎到少见耳硬化症、先天性听骨链固定、良恶性肿瘤等；手术方式由常见鼓膜修补、乳突改良根治到鼓室探查、脑脊液耳漏修补、鼓室成型、外耳道成型，侧颅底颞窝颞下窝良性肿瘤切除；由显微镜操作过渡到耳内镜下操作。在笔者所在科室，耳科手术既往开展不多，高年资医师耳科经验匮乏，因此对术者要求较高。在保证切除病变的前提条件下，防止面瘫出现是关键，因此笔者早期也犯了一些耳科医师的常见错误[2]：儿童胆脂瘤手术采用完璧式致使复发；鼓膜修补术中，颞肌筋膜与穿孔前缘贴附不严密；改良乳突根治术面神经嵴修的不是太低，上鼓室前隐窝没有开放；内镜下牵拉鼓索神经致面瘫等。笔者曾对胆脂瘤位于不同部位应采取何种手术进行探索，但目前看来，中耳炎手术应以病灶清除彻底、充分引流为基础。因此，临床实践、问题思考、总结归纳是耳外科医师学习曲线必不可少的一部分。
3.3 再学习阶段。通过临床实践，一般会有一些体会。但也有一些疑问？实际上也就是围绕着如何将手术做的更快、更漂亮，效果更好进行展开。因此，颞骨尸头解剖的再学习、颞骨CT的再阅读[3]、专业技术的再更新是作为耳外科医师再提高的关键。笔者认为颞骨尸头解剖学习是基础，颞骨CT熟练阅片是前提，技术再更新是发展。面神经走行是耳科手术关键之处，充分磨低面神经嵴而不损伤面神经要求术者熟知面神经毗邻结构，如砧骨骑跨在面神经水平段外侧、匙突位于面神经水平段前下方，镫骨位于面神经水平段后下方，面神经锥段低于水平半规管隆突、外耳道外侧壁软骨段可以磨除、面神经垂直段与外耳道纵轴几近平行、面神经水平段骨质部分先天性缺损[4]。颞骨CT可使术者术前明确病变范围、病变性质、重要结构是否损伤（如硬脑膜、乙状窦前壁、水平半规管、听小骨、面神经、耳蜗等）[5]，从而画出术前三维立体解剖图像，指导手术方式及操作步骤、合理应用钻头、加快手术速度，缩短手术时间，达到手术目的。可谓是术前“影像导航”。专业技术再更新是手术日趋成熟所必需的。耳外科医师在外学习的时间有限，这就要求其采取请专家手术表演、网络学习国内外期刊，了解专家经验，后者更为重要。笔者认为更新理念，不断自我突破是专业技术发展的关键。临床实践中，笔者对中耳炎手术很多环节进行改良，如外耳道口扩大（带蒂皮瓣转位、切口错位缝合、去除外耳道口及耳甲腔软骨等）、外耳道皮瓣处理（手术结束时剪去改为初期剪去，暴露术野）、取耳屏软骨或耳甲腔软骨行上鼓室外侧壁重建、鼓膜重建，骨粉充填乳突腔等。
3.4 思索平台期并转向疑难攻克期。耳外科医师手术数量及质量积累到一定程度，应对所做的手术种类及疾病做一个综合评估，做好随访工作。做精常见手术，做好接受疑难手术挑战的心理准备。笔者认为进行颞骨尸头解剖再培训及国内一级科室甚至国外一流单位短期学习很重要。只有紧跟国际潮流，做出特色耳科技术，才能保障科室不落后，一直走在学科前列。
参考文献
SalisuAD.OtologypracticeinaNigeriantertiaryhealthinstitution：a10-yearreview.AnnAfrMed，，9：-.
CunninghamM，GuardianiE，KimHJ，etal.Otitismedia.FutureMicrobiol，，7：-.
TatlipinarA，TuncelA，OgredikEA，etal.Theroleof白癜风症状有那些白癜风治疗标准
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